撰文｜彭婷
来源｜复旦大学附属妇产科医院
编者按
网罗经典病例，汇聚专业分析，
医学界妇产科频道新专栏“妇产逻辑”上线啦！
跟着大咖一起抽丝剥茧，锤炼临床思维
成为医疗界的“福尔摩斯”！
每周日晚，不见不散！
这是我好几年前遇到的一名患者了。
34周的双胞胎孕妇，突然出现了双下肢水肿和四肢皮疹伴红肿而入院，进行了多项检查，但症状和检查指标却始终无法指向任何一种疾病，仁济风湿科、中山ICU和呼吸科、华山皮肤科接连会诊，一个接一个的疑团向医生们扑来，病情却依然扑朔迷离。
彭婷副主任医师
擅长正常围孕期保健及复杂围孕期合并症及并发症的处理。常见妇科疾病如子宫肌瘤、妇科炎症，肿瘤等疾病诊治。
悬疑
真的是丹毒？
微醺的风，淡淡的凉意，一个暖暖的春日早晨。我脱下风衣，换上工作服，常规巡视病房，跟每个老病人打招呼。
躺在病床上的她也跟我点了点头，她的脸有一点陌生，带点焦虑和即将为人母的满足。这是个新病人，应该是昨天夜班的时候收到我床位的。
我翻了翻病史，28岁，34+6周，双胎，是昨天门诊以“丹毒”收入院的孕妇。可是，静脉炎“丹毒”？真的是么？我有些疑惑。
看向这位孕妇，水肿的眼睑，上肢伸侧和大腿延伸到膝盖的片状皮疹，小腿肿胀质硬，局部甚至起了水泡，有黄色的渗液……
“看临床表现不像丹毒。”顾蔚蓉主任医师温和地阐述了她的判断。
拿起检查报告，血压临界145/90、尿蛋白+，没有胸腹水、24小时尿蛋白定量0.46，符合轻度子痫前期诊断。但是白蛋白仅23g/l，全身水肿，皮疹合并低蛋白血症，这些又无法用子痫前期来解释……
有没有自身免疫系统疾病的可能？妊娠期特别是妊娠晚期，又合并双胎，激素变化诱发SLE等免疫系统疾病引起皮疹和水肿低蛋白血症可能性不能排除……
或者肾病综合征？高血压，低蛋白血症，但24小时尿蛋白定量不高，D-二聚体24.3，血沉也高出数倍……
病情扑朔迷离起来，好像揭开了一道纱，结果后面还是一团雾。
进展
水肿到无法下地
今天天气依然不错。
病房里，她因为脚上的水泡已经没法下床，只能困难地躺在床上，见到我，笑了笑。
“昨晚听胎心小宝宝总动，听了很久，真累，宝宝不听话。”她笑着说，语气里带着一种满足。
小腿越发得亮了，肿胀，大腿的皮疹也有局部扩大融合的趋势。
“注意严密监护胎心，若胎心监护异常，先终止妊娠，不明原因的病情进展随时可能累及胎儿。风湿科和皮肤科会诊医生今天会到么？”副院长李笑天主任医师一边翻看病史一边抬头问我。
“今天会到，医务科会尽力帮我们联系。”
“顾蔚蓉主任跟我探讨这个病人的病情，真是比较少见，自己自述没有明显的接触史和进食海鲜等物品，没有明显的过敏既往史。怎么会呢？”
“用白蛋白纠正低蛋白血症，速尿利尿减轻水肿，严密观察尿量及胸腹水，注意诱发心衰的因素。”
病情的发展犹如达摩克利斯之剑高悬。但是隐约间，谜团似乎清晰了些，透出些本质的形状。
迷路
胎心突然慢了
上午，天雾霭沉沉，有一丝压抑，让人心头烦闷。
“医生，双胎胎心慢，偶尔还有减速。”
我心跳立即加速！病情不明，双绒双胎，35周，胎心慢，意味着有随时胎死宫内的风险！
“立即通知产房接病人，术前准备，家属谈话，做好术中术后心衰急救的准备，麻醉提前告知，充分预估风险。”顾蔚蓉主任维持了她一贯的决断风格，面容柔中带刚。
“风湿科的医生分析有四种可能：SLE；皮肤科少见感染性皮疹；变应性血管炎；罕见的T细胞淋巴瘤。目前回报的SLE相关抗体均为阴性，因此SLE可以排除；皮肤科会诊认为上肢皮疹可能还是过敏反应，而下肢水泡不排除自身免疫性的妊娠疱疹，还需要等待抗包涵体抗体及补体和免疫球蛋白的荧光检测结果。” 在等待麻醉的间隙，我低声向顾主任汇报。
“不管是什么病情，目前以对症处理为主，同时针对自身免疫系统疾病可能应用小剂量甲强龙治疗。术后应用低分子肝素预防栓塞。”顾蔚蓉主任皱了一下眉头说道。
15:00：速尿10mg静推。
16:50：白蛋白10g慢滴，速尿10mg静推。
时间一分一秒地过去……
好像掀开了一层纱，却不想后面跟着一团雾，山穷水复……
真相
一杯花茶惹的祸
这已经是第5次巡视她了，她睁开麻醉后有些迷糊的双眼，看看专门去看望她的顾蔚蓉和李笑天医生，感激的笑了笑：“我觉得轻松了很多。”
她的皮疹消退了一半，大腿已经能看到原来的肤色，小腿也纤细了很多，水泡已经全部萎缩干结，她也恢复了原来清秀的面容。
各项化验结果出乎所有会诊医生的意料：抗体全是阴性！对症治疗下，D二聚体降为正常，血沉也正常。
“那么，她就是过敏反应合并了轻度子痫前期。再进一步问问过敏史吧。”李笑天下了诊断结论。
“我现在回想起来，在半月前，我在一家西餐店喝了一杯新品果茶，当时觉得香气特别浓郁，好像过几天就起皮疹了，你们问我，我也没想起来，这两天身体好了，反复回想，好像与这有关联。”
柳暗花明，真相终于明朗。
反思
孕妈咪要管住嘴
孕妇嘴馋，且多重口，而孕期又是一个特殊的时期，自身免疫系统由于激素的影响相对“脆弱而易激惹”，对于外来“不明物质”的攻击可能有过度的免疫反应，杀敌一百，自损三千，引起全身脏器的过敏反应，后果是极其危险的。
又到一年春暖花开时，谨以本文提醒各位孕妈，远离一些平时接触少的花草或新品，谨防过敏。
探案妇产，下周日见！
