关于何首乌的由来，有不少遥远而美好的传说，上至君王汉武帝、武则天的养生长寿粥，下至田姓道士乌发少容，子孙满堂。
在民间，大家口口相传的，许多的长寿小秘方中，都有何首乌。不少老百姓会都选择何首乌煮粥、做丸药来日常养生，也有不少保健品也打着何首乌的名头来造势宣传。
而从专业的角度来看，何首乌始载于宋代《开宝本草》，具有补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨等功效，自古广泛应用于临床，中医药古籍极少记载其毒性。
但近年, 国内外有关何首乌不良反应的报道大量增加, 包括服用生首乌、制首乌、含何首乌的复方、中成药或保健食品等使公众开始质疑何首乌的安全性，并对中药安全低毒的传统认知发起了挑战。
这使得许多临床中医师，对何首乌这味药又爱又惧怕，想用却又畏手畏脚，在这样的局面中，我们如何能够既发挥它的功效，又避免出现肝损害的风险呢？
何首乌是可能导致肝损伤的众多药物中的一种，今天小编打算从中草药性肝损伤这个大类入手，以期启发大家的思路。
一、什么是中草药性肝损伤？
中草药相关肝损伤(HILI) 是指由中药、天然药物及其相关制剂引发的肝损伤。
近年来，随着中草药在全球的广泛应用及药品不良反应监测体系的不断完善，HILI 报道呈升高趋势，中草药相关因素引起的药物性肝损伤( DILI) 越来越受到关注
二、中草药造成的肝损伤可能性较西药大么？
HILI 在 DILI 所占构成比在不同国家和地区的报道差异很大，可能与这些文献多为单中心回顾性调查研究，和各中心 HILI 鉴别诊断水平不一有关。此外，也与导致肝损伤药物的统计方式有关。
目前大多数文献报道将中草药作为一个整体与某一类化学药( 如抗结核药物) 、甚至某一种化学药( 如对乙酰氨基酚) 进行比较，忽视中草药也存在功效不同的分类，从而得出中草药占导致肝损伤药物比例较高的片面结论。这既不利于指导临床用药，也会危害中医药的健康持续发展。
因而，在2016年制定的《草药相关肝损伤临床诊疗指南》建议：
对导致肝损伤药物进行科学合理的分类比较：
一级分类将导致肝损伤药物分为中草药、化学药和生物制剂；
二级分类将中草药、化学药分别按功效进行分类比较；
三级分类将中草药和化学药的某一具体品种进行对比。
这样可以避免因分类不科学而导致中草药占全部肝损伤药物的比例统计不准确。
（下文所提及指南皆为2016年《草药相关肝损伤临床诊疗指南》）
三、中草药性肝损伤有那些影响因素？
药物性肝损伤的诊断主要是排除性诊断，由于药物本身因素，还有药物应用不合理及机体差异性等因素，使得中草药性的肝损害的诊断难以取得共识。
一味中草药导致了病人的肝损害，相关可能存在的影响因素复杂，如：
1、中草药因素：
1.1 某些中草药本身对肝脏有损伤作用，如菊三七( 又名土三七)、雷公藤等；
1.2 品种混用，某些中草药同名异物、伪品混用，如临床误以土三七作为三七使用而造成肝脏损伤；
1.2 加工炮制不当，不合理炮制可能增加中草药肝损伤的风险，如生首乌或不规范炮制何首乌的肝损伤发生风险高于规范炮制的何首乌；
1.2 外源性有害物质污染，中草药在生长、加工、炮制、储藏、运输等环节上受到污染或发生变质，导致中草药农药残留、重金属和微生物毒素等严重超标而引发肝脏损伤。
2 、临床使用不合理：
中草药使用应遵循中医理论，根据辨证论治选药组方。用药对证、剂量疗程恰当、配伍得当，毒剧药可以安全治疗疾病。药不对证( 症) 、超常规剂量或疗程、药物配伍不当等可能增加肝损伤风险。
3 、患者机体因素：
体质、基 础 疾 病、遗 传 差 异 等 因 素 可 能 增 加 肝 损 伤风险。
3. 4 中西药联合应用问题：
某些中草药和化学药可能存在相互作用而导致肝损伤风险增加; 部分患者虽然服用中药，但同时服用可致肝损伤的化学药，如他汀类降血脂药物; 某些中成药实际为中西药复方制剂，并且含有可致肝损伤的化学药，如个别治疗感冒的中西药复方制剂含有可致肝损伤的对乙酰氨基酚。
严格意义上说，这部分中西药联合应用导致的肝损伤，不属于中草药及其相关制剂导致的肝损伤，并且容易出现临床误诊和舆论误导，应注意区别。
四、什么时候才能确诊病人的肝损害，是由吃了中药引起的呢？
《指南》推荐意见是：
HILI 临床诊断在 DILI 诊断流程的基础上，加强中草药应用史的详细调查，将中西药联合应用情况甄别、可疑导致肝损伤中草药溯源鉴定和质量检测、有害物质污染检测、中草药体内代谢物和生物标志物分析等纳入 HILI诊断中，形成 HILI 客观诊断证据链，诊断的可靠性取决于证据的客观性及证据链的完整性。
这段话我是一口气都读不下来，要得到一个这样完整的证据链，不仅需要临床医生的诊断思路，细致严谨，排除诸多可能导致肝损害的原因，还需要获取并核实导致肝损伤中草药及其相关制剂的批准文号、处方组成、购买来源、炮制方法、用法用量及余留药材等信息，辅助实验室具备筛选和检测导致肝损伤 中 草 药 体 内 特 征 代 谢 物 及 特 异 性 生 物 标 志 物的条件。
如此种种，目前临床执行起来是有难度的。但这也恰恰说明，中草药从一个种子播撒在土地里，到最后成为汤药被病人摄入吸收，中间影响环节诸多，任何一个环出问题都可能导致肝损伤，此时不去追究细节，草率地把责任归咎于中药的毒性，恐怕也算是莫须有的罪名了。
五、来，最后让我们看看《指南》推荐的诊断标准是什么？
①肝功异常前有中草药及其相关制剂应用史，生化学诊断标准为出现以下情况之一：ALT≥5 × ULN; ALP≥2 ×ULN，特别是伴有 5'-核苷酸酶或 γ-GGT 升高且排除骨病引起的 ALP 升高; ALT≥3 × ULN 且 TBil≥2 × ULN。
②排除其他导致肝损伤的原因，如病毒、免疫、酒精、遗传代谢、胆管、血管等。
③ＲUCAM 评分≥3 分。
④排除联合应用中有明确肝毒性或相互作用引发药物肝毒性的西药。
⑤能够获取并核实导致肝损伤的中草药及其相关制剂资料( 包括余留药材、批准文号、处方组成、用法用量等) 。
⑥能够鉴定中草药基原，排除中草药混伪品以及有害物
质污染。
⑦检测出体内中草药特征代谢物。
⑧发生中草药及其相关制剂再激发事件。
⑨检测出中草药肝损伤的体内特异性生物标志物。
疑似诊断: ① + ② + ③。
临床诊断: 疑似诊断 + ④ + ⑤( 或⑥或⑦) 。
确定诊断: 疑似诊断 + ⑧; 临床诊断 + ⑨
六、结语：
相信大家看到这，也大概对中草药性肝损伤的诊断思路有了个大致的印象，再在临床遇到患者在服用中药的过程中，出现了药物性肝损失，相信也不会再自乱阵脚，盲目自我否定了，而能理性而条理清晰地去分析处理。
目前来看，单是完善药物的生产链信息，就有很大的难度，但这恰恰也说明了中医药的健康发展，还需要自上而下，诸多环节的改良规范，这需要大家的共同努力。
对可能由于使用中药导致的不良反应的现状避而不见，是掩耳盗铃；而由于这些偶发的报道而对一些好药避而远之，也是因噎废食。
如何扬长避短，趋利避害，需要相关部门到位的监管，中药产业提供好药、好炮制，还需要科研人员进行更深入的针对性研究，更需要临床大夫在使用这些药物时，胆大心细，考虑周全。
参考文献：
[1]肖小河,李秀惠,朱云,王伽伯,李丽,张涛,刘成海,孙克伟,杨华升,郭玉明. 中草药相关肝损伤临床诊疗指南[J]. 临床肝胆病杂志,2016,(05):835-843.
[2]崔鹤蓉,柏兆方,宋海波,贾天柱,王伽伯,肖小河. 从古今炮制方法演变探讨何首乌毒性的潜在影响因素[J]. 中国中药杂志,2016,(02):333-339.
[3]庞晶瑶,柏兆方,牛明,涂灿,马致洁,赵艳玲,赵奎君,游云,王伽伯,肖小河. 基于“有故无殒”的何首乌对正常和肝损伤大鼠的毒性与保护作用对比研究[J]. 药学学报,2015,(08):973-979.
[4]]涂灿,蒋冰倩,赵艳玲,李春雨,李娜,李晓菲,贾歌刘畅,庞晶瑶,马致洁,王伽伯,肖小河. 何首乌炮制前后对大鼠肝脏的损伤比较及敏感指标筛选[J]. 中国中药杂志,2015,(04):654-660.
图文编辑;欢喜
图片来源：网络
