儿童糖尿病危害极大，急性高血糖可导致严重酮症酸中毒直接危及患儿生命，而长期慢性高血糖，除了可导致眼、肾等慢性并发症以外，还可影响孩子的生长与发育，严重者可致生长缓慢、身材矮小、智力落后、肝大和青春期延迟，医学上称为「Mauriac 综合征」或「糖尿病侏儒」。因此，对于儿童糖尿病一定要积极治疗。
儿童糖尿病以 1 型为主，下面就重点谈谈儿童 1 型糖尿病的治疗。
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儿童 1 型糖尿病的临床特点
（1）各年龄均可发病，但以 5～7 岁和 10～13 岁两组年龄多见，最小可在出生后 1 个月，患病率男、女无性别差异。
（2）儿童糖尿病常因感染、饮食不当等诱发，起病急骤，几日内突然出现明显的「三多一少」症状，即多尿、多饮、多食、消瘦。
（3）接近半数的患儿是以「酮症酸中毒」起病。临床上表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、呼出气有酮味（一种烂苹果味）、神志萎靡、嗜睡，严重者可出现昏迷、意识丧失。但也有许多儿童 1 型糖尿病症状不典型，例如，年幼患儿往往表现为夜尿增多或已经能够控制夜间排尿的儿童又经常出现遗尿，同时伴有消瘦，而多食症状常不明显。
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儿童 1 型糖尿病的临床诊断
具备上述临床症状的患儿，且空腹血糖＞7.0 mmol/L 和/或随机血糖＞11.1 mmol/L 即可确诊为糖尿病。若进一步检查，糖尿病自身抗体呈阳性，则可确诊为 1 型糖尿病。
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儿童 1 型糖尿病的自然病程
儿童 1 型糖尿病的自然病程大致包括「急性代谢紊乱期」、「暂时缓解期」（又称「蜜月期」）、「强化期」及「永久糖尿病期」四个阶段。
1. 急性代谢紊乱期：一般指发病之初的 1 个月内。此阶段患儿的血糖往往很高，约 1/3 患儿可出现糖尿病酮症酸中毒，胰岛素的用量常常较大。
2. 暂时缓解期：又称「蜜月期」。约 75% 的患儿经过胰岛素治疗后，血糖控制明显改善，胰岛功能也可得到暂时恢复，患儿每天只需要注射几个单位的胰岛素，少数患者甚至可以完全停药。但这并不代表糖尿病已经治愈，「暂时缓解期」一般只能持续数周～半年。
3. 强化期：缓解期过后，患儿会出现病情反复，血糖再次增高，胰岛素用量也随之相应增加，我们称之为「强化期」。
4. 永久糖尿病期：在此阶段患者胰岛 b 细胞的功能完全衰竭，体内基本无自身胰岛素的分泌，需要完全依靠外源性胰岛素维持生命和防止酮症酸中毒。
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儿童 1 型糖尿病的治疗
1 型糖尿病儿童一经确诊，往往需要终生依靠外源性胰岛素替代治疗，同时还需要辅以饮食治疗、运动治疗、心理治疗及病情监测，而所有这些都需要患儿及其家长的积极配合，只有医患携手并肩，才能取得较为理想的治疗效果。
1. 饮食治疗：1 型糖尿病患儿往往血糖波动较大，合理安排饮食非常重要。饮食安排应当个体化，食物的热量分配每日每餐应基本固定，可将全天热量按 1/5、2/5、2/5 分配到早、中、晚餐三餐当中，每餐中留少量作为餐间的加餐。糖类应占总热量的 50%～55%，蛋白质占 15%～20%，脂肪占 30%。蛋白质应以动物蛋白为主，脂肪应选择富含不饱和脂肪酸的植物油，每日要摄入足够的蔬菜或含纤维素较多的食物，以补充人体所需的维生素和微量元素。
2. 运动治疗：可以选择一些低强度的运动，如慢跑、游泳、做广播操、骑车、跳绳、踢毽子、爬楼梯等，不宜做激烈运动，以免引起血糖大幅波动。为避免低血糖症的发生，在增加运动量时可酌情减少胰岛素的用量，或运动前后适当加餐。如果患儿血糖过高（≥ 15 mmol/L）或有感冒、发热或糖尿病酮症酸中毒时，则应卧床休息。
运动前胰岛素注射以腹部为宜，尽量不要注射四肢，以免运动时局部血流增加，加速胰岛素的吸收而导致低血糖。
3. 胰岛素治疗：1 型糖尿病应以胰岛素治疗为主，口服降血糖药（如二甲双胍、α-糖甘酶抑制剂等）只能作为辅助治疗。
1）使用剂量
胰岛素的初始剂量为每日 0.5～1U/kg，分次注射。2 岁以下患儿使用胰岛素由每日 0.25～0.5U/kg 开始；青春期少年可由每日 0.7～1U/kg 开始使用；出现酮症酸中毒的儿童患者起始剂量要更大一些（＞1U /kg）。
2）治疗方案
方案 1：「三餐前注射速效效（或短效）胰岛素+睡前注射长效胰岛素」的强化治疗方案。三餐前的速效（或短效）胰岛素的剂量为全天胰岛素总量的 20～25%，睡前长效胰岛素约占全天胰岛素总量的 30%，这是 1 型糖尿病最常采取的治疗方案，该方案能够比较好地模拟人体生理状态下的胰岛素分泌，使全天血糖得到良好控制。缺点是每日需要多次注射，不太方便。
方案 2：持续皮下胰岛素注射（CSII ）。也就是我们常说的胰岛素泵治疗，它可以更好地模拟机体生理性胰岛素分泌，血糖控制效果更加理想，而且可以避免每日多次注射给患儿带来的痛苦和麻烦，适用于家庭经济状况较好、年龄大一些的儿童 1 型糖尿病患者。
方案 3：三餐前注射预混胰岛素类似物（如诺和锐 30 或诺和锐 50）的治疗方案。将一天的胰岛素总量按照 1:1:1 的比例分配于早、中、晚三餐前，这是一个「简易」胰岛素强化治疗方案，尽管控糖效果略逊于方案 1，但患者每天可以少打一次胰岛素。
需要说明的是，每日早、晚两次餐前皮下注射预混胰岛素（如诺和灵 30R）的治疗方案尽管比较方便，但因其不能很好地模拟生理性基础及餐时胰岛素分泌，因此，并不适合于胰岛功能完全丧失的 1 型糖尿病患儿。
3）剂量调整
患儿胰岛素的用量需要根据每天进餐情况、活动量大小等情况及时调整，注意每次调整的幅度不宜过大，一般不超过 2 U。调整胰岛素用量后须密切监测患儿血糖，并根据检查结果进行微调。另外，当患儿遇到发烧感染应激情况时，往往需要加大胰岛素用量。再就是，进入青春期的糖尿病儿童，由于性激素增多，与胰岛素作用相拮抗，病情极不稳定，使胰岛素用量进一步增加。青春期过后，胰岛素用量将有所减少，病情也逐渐趋于稳定。
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儿童 1 型糖尿病的病情监测
血糖监测可以了解病情变化，同时也是调整饮食及胰岛素剂量的重要依据。一个完整的血糖谱包括每一餐的餐前及餐后 2 小时、睡前及凌晨血糖共计 8 个时点的血糖。血糖监测频率视患者具体病情而定，初发患者以及病情不稳定者，一日需测血糖 4～8 次，病情稳定后逐渐减少。此外，患者每年要测定 1～2 次尿微量白蛋白和肾功能，并进行眼底检查，以便于早期发现并发症，早做防治。此外，还应注意观察儿童的生长和发育情况。
文 | 王建华 山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师
编辑 | 周萌萌
题图：视觉中国
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