编译 / 彭丽盈
随着婴儿细菌性脑膜炎致病菌发生变化，对于婴儿细菌性脑膜炎的近代研究尚为缺失，发表在2017年Pediatrics上的一篇队列研究，探索了90天以下婴儿细菌性脑膜炎的主要致病菌及预后。
▼今非昔比的细菌性脑膜炎
婴儿细菌性脑膜炎的既往主要致病原为肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌，经验性抗生素治疗首选第三代头孢和万古霉素，但由于耐药细菌的出现、各类疫苗的使用、针对B组链球菌进行的母体预防性抗生素治疗等原因，近年来婴儿细菌性脑膜炎的致病菌谱发生了显著变化。本文为回顾性队列研究，旨在总结90天以下婴儿的细菌性脑膜炎的病原学特点、抗生素推荐及其预后。
纳入标准：加拿大某医院出生后90天内发生细菌性脑膜炎的婴儿均纳入本研究。确诊细菌性脑膜炎定义为脑脊液培养出细菌或分子技术证实脑脊液中细菌的存在。疑诊细菌性脑膜炎定义为检测到血中或其他正常无菌部位（包括尿液）的可致中枢神经系统感染的细菌，或脑脊液中细胞数增多（白细胞>30×106/L且红细胞<100×106/L，或WBC：RBC>1:100），或头颅影像学支持脑膜炎诊断。早发型脑膜炎定义为出生后0-6天即发生细菌性脑膜炎，晚发型定义为出生后7-29天发生，极晚发型定义为出生后30-90天发生。
排除标准为：病原学结果为常见皮肤污染菌，抗生素治疗≤4天后病情即完全恢复，标本中分离出真菌。
▼新的致病菌谱
本研究共纳入113例脑膜炎患儿（61男52女），其中确诊细菌性脑膜炎63例，疑诊细菌性脑膜炎50例，中位诊断年龄为19天（IQR 10-33天）。
其中，大肠杆菌（E coli，33%）和B组链球菌（GBS，31%）是最主要的致病菌。
早发型细菌性脑膜炎占所有病例的13%（15例），GBS是该类型患儿中最主要的致病菌（7/15，47%），其次是大肠杆菌（4/15，27%）。其他病原菌还包括解没食子酸链球菌、咽峡炎链球、肺炎克雷伯菌等。
晚发型细菌性脑膜炎共64例，主要致病菌也是大肠杆菌（24例，38%）和GBS（17例，27%）。极晚发型共34例，主要致病菌为GBS（11例，32%）、大肠杆菌（9例，26%）、脑膜炎奈瑟菌（3例）和B型流感嗜血杆菌（2例，6%）。
总体而言，E coli和GBS占90天以下细菌性脑膜炎患儿致病菌的2/3。尽管有新生儿GBS感染的预防性指南，GBS仍然为早发型脑膜炎的主要致病菌，且GBS脑膜炎死亡率较高，本研究显示其死亡率高达14%，非常值得我们重视。且值得注意的是，在7例早发型GBS脑膜炎患儿中，3例患儿母亲妊娠期GBS筛查是阴性的，说明母体定植状态在筛查和分娩之间可能发生变化，筛查的敏感性并不是特别高。
▼抗生素敏感性分析
对分离到的致病菌进行抗生素敏感性分析如下表。
AMP，氨苄青霉素；GEN，庆大霉素；TOB，妥布霉素；CEF（3rd），第3代头孢；MERO，美罗培南；PIP-TAZ，哌拉西林-他唑巴坦；VAN，万古霉素。
根据以上药敏结果以及本文专家使用经验，我们做出推荐，早发型和社区获得型脑膜炎的经验性抗生素治疗应用氨苄青霉素（至少1月）和三代头孢。在60例晚发型和极晚发型社区获得性细菌性脑膜炎中，57例对氨苄青霉素或第三代头孢敏感。因此如果CSF结果提示革兰染色阴性细菌性脑膜炎，具体病原未知，应谨慎使用碳青霉烯类（若没有革兰氏染色结果，可加用氨苄青霉素覆盖李斯特菌）。
根据病原学结果，一般会在48小时内将广谱抗生素降级。因社区获得性的脑膜炎中，耐药菌的比例越来越高，因此社区获得性脑膜炎使用广谱抗生素也越来越普遍。而院内获得性脑膜炎则需要根据宿主因素及医院具体情况选择抗生素。
一项最近的综述则列举了90天以下婴儿脑膜炎抗生素的使用疗程：GBS、李斯特菌、肺炎球菌抗生素治疗需14天；大肠杆菌及其他肠杆菌科需21天或更长。
▼CSF检查
一些专家建议，对于婴儿脑膜炎，在以下情况应积极留取脑脊液检查：（1）重复CSF检查，直到细菌培养结果转阴（2）治疗结束时（3）CSF结果持续不正常，需要延长抗生素治疗疗程。
▼头颅影像学
93例患儿进行了头颅影像学检查，71例患儿有头颅影像学异常。最常见的病变为脑梗和脑积水。脑脓肿在3例大肠杆菌及6例GBS感染中存在。影像学异常与脑脊液检查异常明显相关，脑梗患儿脑脊液中糖通常降低（0.7[0.2-1.1]mmol/L vs. 1.9[1.1-2.7]mmol/L），脑积水患儿的则既有脑脊液糖降低，亦有脑脊液蛋白升高。
▼预后
大部分患儿均有明显的后遗症（74%），包括8例死亡，其他主要后遗症包括听力丧失、视力问题、运动缺陷、发育迟滞等。其中早发型、晚发型和极晚发型之间预后没有区别，不同病原体的预后亦没有区别。
资料来源
Ouchenir L, Renaud C, Khan S, et al. The Epide- miology, Management, and Outcomes of Bacterial Men- ingitis in Infants. Pediatrics. 2017;140(1):e20170476
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