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作者：袁琳 陈超 Sweet David G. Carnielli Virgilio Greisen Gorm Hallman Mikko Ozek Eren Plavka Richard Saugstad Ola Didrik Simeoni Umberto Vento Máximo Speer Christian P. Visser Gerard H. A. Halliday Henry L.
单位：复旦大学附属儿科医院 等
本文刊于：中华儿科杂志, 2017,55(03): 169-176
八、可允许性高碳酸血症
2013版RDS指南指出在撤机过程中可以接受pH>7.22的中等程度高碳酸血症，从而缩短机械通气时间。SUPPORT研究显示高PaCO2水平与死亡、脑室内出血、BPD和神经发育不良预后相关，重申了进一步评估最佳PaCO2水平的必要性。PHELBI研究将胎龄<29周，出生体重<1 000 g机械通气早产儿，在生后14 d内随机分组至2个目标PaCO2水平，高水平组10 kPa，低水平组8 kPa。研究预期纳入1 534例患儿，但中途终止了研究，最终分析了359例数据。两组在病死率或BPD发生率方面无差别，但高PaCO2组预后较差，包括增加超早产儿NEC发生率，增加早期肺部严重疾病患儿病死率或BPD发生率。PHELBI研究显示采用低PaCO2组的中等程度高碳酸血症更合理。
九、出生后激素治疗
生后地塞米松治疗可降低BPD发生率，但因增加脑瘫风险，使用率显著减少。BPD本身也与神经系统不良预后相关，发生BPD风险越大，激素治疗越有可能利大于弊。生后1～2周仍依赖呼吸机可考虑使用低剂量地塞米松[<0.2 mg/(kg·d)]治疗，有关更低剂量地塞米松是否有效的研究仍在进行。低剂量氢化可的松也可以降低BPD发生率，但缺乏长期随访数据，尚不推荐常规使用。吸入布地奈德是全身激素使用的合理替代，近期一项大型RCT证实预防性吸入布地奈德可以降低持续动脉导管开放(PDA)和BPD发生率，但有增加病死率的趋势，缺乏长期发育随访。布地奈德联合天然PS使用可降低机械通气早产儿肺部炎症，降低BPD风险，但需要多中心RCT进一步证实疗效。
推荐：
1．RDS患儿复苏后，若其他呼吸支持治疗无效可使用机械通气(A1)。应尽量缩短机械通气时间(B2)。
2．应使用目标潮气量通气以缩短机械通气时间，降低BPD和脑室内出血发生率(A1)。
3．低碳酸血症(A1)与严重高碳酸血症(C2)一样，都会增加脑损伤风险，应避免发生。撤机过程中可允许中等程度高碳酸血症，但需保持pH>7.22(B2)。
4．咖啡因可用于促进撤机(A1)。所有存在机械通气风险的患儿，如需使用无创通气，出生体重<1 250 g应早期使用咖啡因(C1)。
5．对机械通气1～2周后仍不能拔管的患儿可进行短疗程低剂量地塞米松递减治疗，促进拔管(A2)。
6．在有进一步安全性数据前并不推荐常规使用吸入激素降低BPD。
十、监护和支持治疗
为使RDS患儿有最好预后，必须给予最佳支持治疗，包括监护生命体征和治疗反应。生后维持体温极其重要。使用脉搏血氧仪和心电监护可快速提供复苏效果信息。经皮氧和CO2监测也可提示气体交换趋势，但会导致皮肤损伤。可进行脑氧监测，指导临床实现最优脑血流。采用微量标本密切监测血电解质和血常规十分重要。通过动脉置管或使用示波设备间断测量血压。全天候摄片服务和床旁超声十分必要，可明确RDS诊断、排除气漏、明确气管插管和中心静脉置管位置。
十一、体温控制
复苏和住院后维持体温正常对RDS患儿十分重要。最新国际联络委员会复苏指南建议维持体温在36.5～37.5 ℃，早产儿复苏时产房温度应在25 ℃以上。最初复苏时，患儿应包裹在塑料薄膜中并置于远红外保暖台。额外使用电热毯会增加过热风险。复苏时使用加热加湿的气体有利于体温维持。复苏后需置于暖箱中，使用较高的相对湿度，以减少非显性失水。早产儿在暖箱中伺服控制的皮肤温度设定在36.5 ℃可降低病死率。超早产儿最初设定湿度为60%～80%，待皮肤完整性改善后逐渐下调湿度，长期维持高湿度会促进细菌或真菌生长。WHO指南建议对病情稳定的低出生体重儿使用袋鼠式护理，这在低收入国家是一种有效的维持体温和降低病死率的方法，同时袋鼠式护理被越来越多地用于维持体温和最大程度保持母婴亲密，甚至用于一些机械通气患儿。
推荐：
应始终维持体温36.5～37.5 ℃(C1)。
十二、早期液体和营养支持
超早产儿最初皮肤丢失大量水分，水钠大量从组织间隙向血管内转移。通常起始液体量70～80 ml/(kg·d)，然后根据液体平衡、体重改变和血电解质水平进行个体化调整。生后早期中等程度体重下降是正常的。限制液体摄入相比开放液体摄入方案，可降低PDA、NEC和BPD发生率。生后第3天或体重丢失5%时补钠可改善预后。复苏后立即给予营养支持，但开始应限制肠内喂养量，使用肠外营养支持。早期使用氨基酸可促进正氮平衡，缩短恢复到出生体重的时间，提高出院时体重。增加氨基酸摄入要同时增加磷和钾的摄入。生后第1天开始补充脂肪乳剂。稳定的新生儿可早期开始微量母乳喂养[0.5～1 ml/(kg·h)]，以促进肠管成熟。稳定的极低出生体重儿早期开奶或不超过30 ml/(kg·d)的加奶不会增加NEC发生。开奶首选母乳，如果没有亲母母乳，巴氏消毒的捐赠母乳可能优于配方奶，因为母乳能减少NEC风险。
推荐：
1．置于加湿的暖箱时，起始静脉补液量70～80 ml/(kg·d)，极度不成熟早产儿可能需要更多(B2)。应根据血清钠水平和体重丢失情况调整补液量(D1)。
2．生后数天内应限制补钠，尿量增多后逐渐开始补钠，同时密切监测液体平衡和电解质水平(B1)。
3．生后应立即开始肠外营养。生后第1天开始补充氨基酸，起始量2.0～2.5 g/(kg·d)(B2)。生后第1天开始补充脂肪乳剂，如果耐受最多可加至3.0 g/(kg·d)(C2)。
4．如果血流动力学稳定，应在生后第1天开始母乳微量肠内喂养(B1)。
十三、抗生素
对有呼吸窘迫表现的早产儿常规筛查感染是比较好的策略，但常规预防性抗生素治疗有可能弊大于利。指南建议在有其他危险因素，如母亲绒毛膜羊膜炎或早期败血症表现时筛查患儿，只在高危患儿使用抗生素。如果有必要筛查患儿，在等待结果的同时开始经验性抗生素治疗，若36～48 h血培养阴性或多次C反应蛋白阴性可以停药。低危的RDS早产儿，如选择性剖宫产，没有必要常规使用抗生素。
推荐：
可使用抗生素治疗RDS患儿直至排除败血症，但应尽可能使用窄谱抗生素并缩短疗程。常见方案包括青霉素或氨苄青霉素联合一种氨基糖苷类(D2)。一旦排除败血症应立刻停用抗生素(C1)。
十四、维持血压和组织灌注
低血压和低循环血容量两者密切相关，与远期不良预后相关。胎龄越小血压越低，生后24 h血压逐渐上升，但不同胎龄血压差异较大。一般认为平均动脉压低于相应胎龄周数属于低血压，但许多RDS患儿血压低于这个水平，没有证据显示治疗"数字定义的"低血压会影响预后。功能性心脏超声可评估心输出量，寻找低循环血容量的证据，从而帮助判断是否需要治疗低血压，但许多中心并不具备这个能力。RDS患儿低血压可能与低血容量、严重左向右导管分流或心房分流，或心功能不全有关。容易过度诊断低血容量，延迟脐带结扎可减少低血容量的发生。多巴胺治疗低血压，在提高血压和改善脑血流方面效果优于多巴酚丁胺，多巴酚丁胺增加心肌收缩力和降低后负荷，在过渡期选择多巴酚丁胺更合理。评估多巴胺治疗的不同阈值，明确血管活性药物治疗对患儿长期预后的影响的研究正在进行。如果多巴胺和多巴酚丁胺治疗无效，可使用肾上腺素和氢化可的松治疗顽固性低血压，但其安全性和有效性证据尚不足。
维持合理的血红蛋白水平同样十分重要。RCT发现允许低血红蛋白水平(低10～20 g/L)相比高水平可减少输血需求且不影响短期预后，建议输血指征可更为严格。但长期随访显示高血红蛋白水平患儿远期认知发育较好，有待进一步研究。
极早产儿RDS伴有PDA会发生许多临床问题，如低血压、组织灌注不良、肺水肿和撤机困难。因为所有新生儿生后动脉导管均开放，很难判断治疗PDA的最佳时机。手术结扎PDA与远期神经系统不良预后相关，还不清楚是PDA本身所致还是与手术相关，仅在药物治疗失败后考虑手术治疗。如体重增长、喂养耐受，仅需要较低的呼吸支持，可允许PDA存在。环氧合酶抑制剂例如消炎痛或布洛芬，可促进动脉导管关闭，布洛芬不良反应较小。近期研究对乙酰氨基酚(扑热息痛)可促进动脉导管关闭，但在获得更多RCT远期随访数据前，并不推荐常规使用。早期心脏超声指导治疗大型PDA可改善预后，减少不必要的治疗，研究正在进行。
推荐：
1．如确定存在组织灌注不良证据，例如少尿、酸中毒、毛细血管充盈时间延长，而不仅仅依赖数值，应积极治疗低血压(C2)。
2．血红蛋白水平应维持在正常范围。推荐需呼吸支持治疗患儿的血红蛋白阈值：生后第1周115 g/L(血红细胞压积0.35)，第2周100 g/L(血红细胞压积0.30)，第2周以后85 g/L(血红细胞压积0.25)(C2)。
3．消炎痛和布洛芬治疗PDA效果相同，但布洛芬较少引起一过性肾功能衰竭或NEC(A2)。
十五、疼痛和镇静管理
新生儿也有疼痛感觉，静脉穿刺、气管插管和机械通气等所有操作均有可能使患儿不适，使用认证的评分系统评估疼痛是较好的方法。许多临床医师都喜欢联合使用短效阿片类药物、肌松剂和阿托品来提高插管舒适度和成功率。需要寻求舒适使用喉镜和过度镇静之间的平衡，尽可能维持无创通气支持。机械通气下稳定的患儿通常不需要镇静。可使用蔗糖水或其他非药物治疗缓解操作疼痛。
推荐：
1．不推荐机械通气早产儿常规使用吗啡(C2)。
2．根据临床判断和疼痛评估选择性使用阿片类药物(D1)。
十六、其他注意事项
2010版RDS指南开始包括了RDS防治中不常见的问题。PS还可用于治疗继发性PS失活的情况，如胎粪吸入、先天性肺炎和肺出血。少数临床研究支持肺炎使用PS，近期观察性研究发现RDS并发肺炎需要更多PS治疗。PS治疗肺出血可改善氧合，但尚无RCT。一项小型研究比较两种天然PS治疗肺出血发现猪PS相比贝拉康坦，氧合改善更快，但其他预后无差别。研究证据不支持早产儿常规吸入一氧化氮(iNO)，但很多中心仍继续使用iNO，特别是针对严重呼吸衰竭和氧合情况不佳的危重患儿。在特定的早产儿人群中，如胎膜早破或肺动脉高压，合理使用iNO仍存在争议，有待进一步临床研究。在此之前，不推荐早产儿使用iNO。
推荐：
1．PS可用于治疗RDS合并先天性肺炎(C1)。
2．PS治疗可改善肺出血患儿的氧合(C1)。
3．iNO治疗早产儿仅限于临床研究，或明确肺动脉高压继发严重低氧血症的患儿(D2)。
注：原文刊发在Neonatology,2017，111：107－125. DOI：10.1159/000448985.为节省版面，省去了参考文献。
参考文献（略）
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