随着二胎开放，许多家庭都有准备生育二胎的计划。但是，对于年龄偏大，尤其是伴有各种健康问题的妇女，生育二胎可不是轻而易举的事情。比如，有的妇女多次服用避孕药，现在想要准备怀孕，会受到不良影响吗？有的妇女已经生育大胎，并结扎或放环，想要生育二胎，还能顺利受孕吗？以前没有准备生育的时候有过多次药物流产、人工流产，现在想要正常受孕，会很难吗？夫妻准备接受人工辅助生育技术，应该怎么配合医生工作，顺利让胚胎着床呢？等等问题困扰备孕夫妇。这篇文章我们先学习一些基本知识，下篇文章中将着重介绍自然受精胚胎、辅助生殖技术对内膜条件的需求。
作为培育胎儿的土壤，子宫内膜可谓寸土寸金！只有肥沃的土地才能孕育出丰硕的果实，这句话对于期待顺利受孕的准妈妈也一样受用。虽然有些受孕不顺利可能是男方的因素，但是，只要能够正常受精并发育到一定阶段，胚胎都需要一块完整的子宫内膜作为着床点，继续获取营养，完成生长发育任务。胚胎植入这一部分只能依靠准妈妈来做工作了。
可是，什么样的子宫内膜才算是“肥沃的、健康的”呢？今天，我么就来介绍一下，子宫内膜的正常周期变化、内膜常见病变对子宫内膜。
激素——内膜周期变化的秘密武器
子宫内膜在月经周期的不同时刻厚度是不同的。
月经周期根据内膜情况分为：月经期、增殖期、分泌期。就像上图描绘的，子宫内膜在月经期剥落，内膜的螺旋动脉破裂引发出血，血液混合内膜碎片形成经血，经阴道排出。月经期后，内膜层变得薄弱。在下一个排卵期到来前，腺体、小动脉会逐渐增多，内膜又会逐渐生长起来，即内膜进入增殖期。排卵后，子宫内膜迅速增加厚度和累积糖原，为受精卵顺利着床做好准备，也就是内膜进入分泌期。但是，如果卵子没有顺利受精、着床，内膜的准备工作就是徒劳的。会在卵细胞退化后，子宫内膜再次脱落。
这个周期中，起到控制内膜增厚和剥落的最主要因素就是激素。而控制激素变化的是下丘脑-垂体-卵巢轴这个调节系统。在这里，我们先简单介绍对内膜变化最直接的调控因素——卵巢。
在增殖期间，卵巢分泌雌激素刺激子宫内膜雌激素受体，使得子宫内膜细胞增殖，内膜变厚。在激素的复合影响下，卵巢内的卵泡开始增大，会出现一批同时发育的卵泡，但是最终只有一个优势卵泡，一般左右卵巢交替形成。排卵期，黄体生成素升高，形成一个高峰，在这里，卵泡会成功释放优势卵泡里的卵子。
如果这颗卵子在输卵管内幸运地受精，那么它会在一周最迟两周时间内进入子宫，在温暖肥厚的土地上选一个合适的内膜着床点，植入子宫内膜。而黄体为胚胎准备这个温室——黄体分泌的孕激素（黄体酮）影响内膜，使内膜分泌、储存糖原，增厚，以及时为受精卵植入做好准备，顺利推进妊娠发生。
如果卵子没有顺利受精，退化后被吸收，那么黄体所做的努力都“付诸东流”了。黄体萎缩退化变成白体，引发黄体酮、雌激素浓度剧烈下降，增厚的子宫内膜没有激素的支持，出现剥落，形成月经来潮。
子宫内膜的结构和厚度就是在这样的激素变化中随之变化的。
痛经不该小觑——或许是子宫内膜异位导致的
子宫内膜异位，就是在子宫腔内面以外的身体其他部位出现了子宫内膜，并伴随着月经出现周期性出血。虽然子宫内膜异位症并不是恶性病，但是它却表现得“劣迹斑斑”——难治疗、易复发、好种植、多转移。
内膜异位可以是全身任何组织器官——种植到鼻腔，经期鼻腔出血；种植到膀胱内膜，经期血尿；种植到肺支气管，经期咯血... ... 而且会随着血流流动，内膜细胞附着在组织器官上，形成异位出血灶。最常见的异位器官是卵巢，长期的出血被包囊在卵巢组织内，形成巧克力囊肿，导致不孕；另外一个常见区域是盆腔器官，广泛的异位组织形成“盆腔沙尘暴”，导致经期剧烈下腹痛。因为炎症因子作用，患者很难正常受孕。
盆腔镜下，盆腔内的子宫内膜异位症，伴有出血。箭头所示为异位的、出血的内膜，位于子宫和直肠之间。其中暗红凝块组织为陈旧性出血。就像“盆腔沙尘暴”一样，困扰女性健康。
盆腔镜下，可见器官表面好像一粒粒“咖啡豆”的陈旧性出血点，是子宫内膜异位症典型的病变结构
置于为什么会引发这种疾病，有许多学说。减少内膜异位发生的简单预防方法就是减少剖宫产、减少人工流产。妊娠期间，异位的内膜会缺少激素刺激安分下来；绝经期后，异位内膜也会因为失去激素刺激而逐渐萎缩。在婚育年龄的年轻妇女，在医生指导下服用短期避孕药是可以有效减轻子宫内膜异位引发的痛经。
现在由于内膜异位治疗效果因人而异，为了保障患者的健康和生育能力，改善患者生活质量一般主张手术配合服药，主要的治疗主张是缓解疼痛，改善生育，综合治疗，长期管理”。
内膜是不是越厚越好呢？子宫内膜增厚或许是噩梦的开端！
子宫内膜的厚薄在一定程度上仅是相对而言。目前尚没有一个标准严格规定在子宫内膜薄厚程度之外，就绝对不孕。只要在正常范围内（一般低于3~5mm比较难着床，8~12mm比较理想），胚胎都可以移植。
导致子宫内膜变薄的有几个原因：
（1）年龄：年龄增大，女性子宫内膜会变薄；
（2）各种宫腔手术：较为常见的是人工流产，特别是反复人流对子宫内膜损伤很大；
（3）药物性损伤：如长期应用口服避孕药、氯米芬；
（4）自身免疫性疾病：破坏内膜结构完整性
（5）... ...
子宫内膜过薄，对于胚胎植入是十分不利的。就像贫瘠的土地不能提供充足可以种植的土壤。但是增厚的内膜并不代表是受精卵的“伊甸园”。
正常情况下，子宫内膜增厚是在激素调节下，细胞增殖和糖原不断累积储存形成的增厚内膜。在激素褪去后，内膜随之脱落。但是，内膜过度增殖可能是内分泌失调导致，也可能是内膜细胞出现不典型增生引发的。
子宫内膜不典型增生存在潜在恶性以及进展为癌的风险，即内膜细胞的增殖已经不完全受到激素调节，出现排列不规律，功能紊乱的特点。但是在长期观察中，只有极少部分不典型增生细胞才会癌变，表现为激素高度敏感，迅速增殖，不能正常脱落，入侵基层组织或侵犯肌层，夺取组织营养。
图示：增殖内膜→单纯增生→复杂增生→复杂不典型增生→内膜癌（I 期）
子宫内膜不典型增生与患者年龄、绝经时间、内膜厚度等相关性统计：
表1. 子宫内膜病变不同分组的临床治疗比较
通过上表数据显示，良性增生组、不典型增生组、子宫内膜癌组之间，年龄、绝经年龄、绝经年限无显著性差异，但BMI 在不典型增生组有增高趋势。 3组间子宫内膜厚度≥10mm、绝经年龄≥55 岁、有阴道出血或排出黏液、 合并高血压患者比例有显著差异，其中不典型增生组、子宫内膜癌组的内膜厚度均明显增厚，阴道出血/排液的患者比例也明显高于良性增生组[1]。
上图是子宫内膜癌患者的内膜切片，箭头分别标记了肿瘤细胞和正常组织。其中癌细胞排列明显出现异型性，即排列失去规律，大量深染的腺体癌细胞充满视野，与正常组织中紧密规律排列的细胞形成对比。
子宫内膜癌的临床表现非常多，也并非特异性表现，需要患者多留心。尤其处于绝经期及绝经期后一段时间的女性要十分警惕阴道异常出血。在婚育年龄的妇女虽然较少发生子宫内膜癌，但是长期服用避孕药、有家族史的妇女需要格外留意。
绝经期妇女由于卵巢功能减退， 雌激素水平下降，导致促卵泡素升高，刺激卵巢间质细胞增生分泌雌激素，子宫内膜可表现为增生性变化。如果伴有阴道出血、排液或者下腹胀、疼痛等，应警惕子宫内膜癌的可能。 然而部分子宫内膜癌患者早期及癌前病变并无临床症状。子宫内膜癌的临床表现，主要有以下：
（1）阴道异常出血（非月经期间出血，经期明显延长，甚至达到半个月以上，经期后淋漓不尽，伴有异位或恶臭）；阴道异常渗液（伴有异味、恶臭，渗液黄褐色或咖啡色）；
（2）盆腔不明原因疼痛、持续胀痛；
（3）体重不明原因迅速下降；
（4）性交痛；
（5）绝经期及绝经后，内分泌环境改变；
（6）有类似家族史。
子宫内膜癌是进展很快的恶性肿瘤。上图是对该肿瘤分期的图示。
1A期：癌变组织局限内膜；
1B期：癌变组织入侵内膜下；
2期：癌变组织入侵肌层；
3A期：肿瘤转移至卵巢；
3B期：肿瘤侵犯阴道；
3C期：肿瘤转移至周围淋巴结；
4A期：肿瘤转移至盆腔组织，比如大肠、膀胱等器官；
4B期：肿瘤发生远处转移，比如转移到肝脏、肺等器官。
子宫内膜增生的确定诊断依靠内膜组织学检查，所需的组织学标本主要通过内膜活检获得。与普通的内膜活检相比，诊断性宫腔镜更有助于获得标本;尤其是在普通内膜活检标本未能获得标本或所取标本未能得到诊断时，其优势则更为突出。
[1]绝经后子宫内膜增厚人群子宫内膜癌相关因素探讨 杨明珠，李亚军，王文素 中日友好医院学报，1001-0025（2015）03-0166-03
图片来源于网络，侵删！
