建立妊娠特异性 TSH参考范围很有必要：如医院无条件建立，该怎么办？
对于原发性甲减（包括临床甲减和亚临床甲减），促甲状腺素（TSH）是诊断和治疗的一杆秤。
非妊娠成人的 TSH参考范围容易判断，化验单已写得明明白白。但对于孕妇这个特殊群体，却不能盲从。受胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素 (HCG，与 TSH相似，具有刺激甲状腺作用)增加的影响，妊娠初期 TSH呈下降趋势。对于这种生理性变化，常规的 TSH参考范围就不靠谱了。所以，建立妊娠特异性的参考范围很有必要。
当妊娠遭遇 TSH升高，就可能发生了甲减，由此可能增加妊娠不良结局的风险。如果医院无条件建立妊娠特异性的参考范围，如何作出决策？左旋甲状腺素（L-T4）到底用不用，怎么用？
纵观 2017年美国甲状腺学会（ATA）《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南》（以下简称 2017ATA指南），以及 2017年中华医学会内分泌学分会的《成人甲状腺功能减退症诊治指南》（以下简称 2017CSE指南），也许能找到一些答案。
第一种情况：妊娠期 TSH升高
此种情况是指在妊娠期发现患者的 TSH升高，即超过妊娠特异性的 TSH参考范围上限，包括临床甲减和亚临床甲减。
1.医院条件有限，压根没有妊娠特异性的 TSH范围，咋办？
2011年 ATA首次出了妊娠三期特异的 TSH参考值，即早期 0.1～2.5 mIU/L、中期 0.2～3.0 mIU/L、晚期 0.3～3.0 mIU/L。与当地特妊娠异性的范围比，ATA标准可能会「夸大」亚临床甲减的患病率。
所以，2017ATA指南认为在没有前述条件时，可采用类似人群妊娠特异性的 TSH范围。啥意思？看看 2012年 CSE《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，它已经推荐了国内 3个单位用不同试剂建立的 4个中国妊娠妇女特异性参考值。
如果贵单位检测用的不是这些试剂，好吧，还有更简单的，干脆把 4.0 mIU/L作为参考范围上限吧，2017ATA指南就是这么说的。
这么一来，诊断妊娠期临床甲减（TSH↑、FT4↓）和亚临床甲减（TSH↑、FT4正常）就容易多了。
2.那么，哪些情况需要 L-T4治疗？
（1）临床甲减：跑不脱，L-T4必须用；
（2）亚临床甲减：不管甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）是否为阳性，均使用 L-T4；
（3）TSH在 2.5 mIU/L～正常范围上限：TPO-Ab阳性，考虑 L-T4治疗，TPO-Ab阴性，不建议 L-T4治疗。
3. L-T4的起始剂量要看 TSH的升高程度：
（1）TSH＞2.5 mIU/L时，50 μg/d起始；
（2）TSH＞8.0 mIU/L时，75 μg/d起始；
（3）TSH＞10.0 mIU/L时，100 μg/d起始。
根据设定的 TSH目标值，快速调整 L-T4剂量以尽快达标，接下来要说的 TSH目标值有两个版本：
①2017ATA指南说，TSH要控制在妊娠特异性参考范围的下半部分，如没有该范围，就让它小于 2.5 mIU/L；②2017CSE指南沿用了以前的 TSH目标值，即妊娠早期 0.1～2.5 mIU/L、中期 0.2～3.0 mIU/L、晚期 0.3～3.0 mIU/L。
第二种情况：妊娠前 TSH升高
此种情况是指计划妊娠前，患者就确诊为原发性临床甲减或亚临床甲减。
孕前确诊为临床甲减或亚临床甲减、使用 L-T4干预后，TSH应该控制在何种水平再妊娠才安全？
2017ATA和 CSE指南均推荐：
应使 TSH在正常参考范围下限～2.5 mIU/L再妊娠。发现妊娠后，L-T4剂量应立即增加 20%～30%，或每周额外增加两天的剂量。妊娠期 TSH水平的管理可以遵照第一种情况进行。
第三种情况：备孕期的困惑
备孕女性随时可能进入孕期，身体状态特殊，但国内外专属备孕女性的 TSH范围还无统一标准，而只能采用一般非妊娠人群正常参考值范围。
对于备孕期，还常有这样的困惑：TSH在 2.5 mIU/L～正常范围上限（即甲状腺功能正常）的备孕女性，是否需要依靠 L-T4将 TSH降至 2.5 mIU/L以下再妊娠？
首先明确，「2.5 mIU/L」曾经作为孕早期的 TSH正常上限，由 2011年 ATA基于多项相关研究而提出。2017ATA指南指出，对于上述人群，仅在 TPO-Ab阳性且进行辅助生殖技术的情况下可以考虑使用 L-T4来获益（弱推荐，低质量证据），除此之外，和 CSE指南一样并未作特殊说明。
上述人群如 TPO-Ab阳性，在进入妊娠期后即可考虑使用 L-T4，不如在孕前积极使用 L-T4，尽早降低风险。
目前如何干预孕前 TSH的证据并不充分。用药，是否导致 L-T4过度使用？不用药，是否可能给医患双方带来风险？值得进一步思考。
