复旦大学附属妇产科医院
目前硬膜外分娩镇痛的给药方式有持续输注、病人自控给药、程序化间断给药（Programmed intermittent epidural boluses，PIEB）。其中背景剂量的PIEB是近年来备受关注的分娩镇痛给药方式，已被证实优于持续输注，麻醉医生干预和局麻药使用量较少，运动阻滞较轻。之前的研究探讨过PIEB时硬膜外合适的背景剂量和给药间隔，尚没有研究给药速度对分娩镇痛质量的影响。理论上高速率注射能增加硬膜外导管开孔处的输出压力，改善药物在硬膜外腔弥散和分布，因此推测可能可以改善分娩镇痛质量、减少爆发痛的发生以及麻醉医生补救镇痛的次数。
在2018年最新一期的Anesthes iology杂志上，美国西北大学芬堡医学院的研究人员发表了一篇纳入210例产妇的随机对照临床研究，探讨了PIEB时硬膜外输注速率对分娩镇痛质量的影响。
方 法
宫口扩张≤5cm的单胎妊娠初产妇被随机分配到低速率组和高速率组。所有产妇在L3-4或L4-5间隙行硬腰联合分娩镇痛，初始剂量为蛛网膜下腔注射芬太尼25µg，实验剂量为硬膜外1.5%利多卡因加5μg/ml肾上腺素共3ml，维持剂量为硬膜外0.625mg/ml的布比卡因加1.95µg/ml的芬太尼，每1h程序化间断注射10ml，维持剂量的启动是在蛛网膜下腔注药后30min。低速率PIEB设置为100ml/h，即10ml药液在6min注射完毕，高速率PIEB设置为300ml/h，即10ml药液在2min注射完毕。产妇自控镇痛（PCA）每次5ml，锁定时间10min，极量为15ml/h。PCA输注速率同PIEB。
每小时记录一次疼痛评分、温度觉阻滞平面、运动阻滞评分，记录补救镇痛的给药时间、补救镇痛的产妇数量、产妇总体的疼痛评分和满意度。
主要观察指标是因爆发痛需要麻醉医生额外补救镇痛的产妇百分比。次要指标是每小时布比卡因的消耗量、产妇PCA的需要剂量、给药剂量及二者比值。
结 果
最终完成研究的产妇为210例，其中低速组108例，高速组102例。因爆发痛而需要补救镇痛的产妇低速组有44例（40.7%）、高速组有37例（36.3%）（P=0.67），低速组每小时布比卡因的消耗量为10.8mg，高速组为9.9mg（P=0.08）。产妇PCA的需求剂量、给药剂量及二者比值两组间比较差异也无统计学意义（表2）。温度觉感觉阻滞平面、运动阻滞评分、补救镇痛产妇的百分比（图2）、疼痛评分等两组间比较差异无统计学意义。但每组内需要补救镇痛的产妇疼痛评分均高于不需要补救镇痛者（图3）。受试者中无不良事件发生。
图2 随时间进展需要补救镇痛产妇的百分比
图3 加权疼痛评分和每小时布比卡因用量
结 论
PIEB时增加硬膜外背景剂量的给药速度并不会进一步提高分娩镇痛的效果。
点评
近10年来硬膜外给药技术的最大进步就是PIEB，随着计算机和制造技术的发展，已经有很多国内外的厂家开始生产PIEB的给药装置，近期加拿大学者的研究表明，应用0.0625%布比卡因+2ug/ml芬太尼进行PIEB分娩镇痛，每次给药为剂量10ml时，最佳时间间隔约为40min。但目前在临床实践中各家单位的实际给药方案有很多不同之处，斯坦福大学的方案：维持镇痛的药液为0.0625%布比卡因+0.4ug/ml舒芬太尼，PIEB：每45min 9 mL / PCEA：10mL，锁定时间10 min；加拿大达尔豪斯大学（Dalhousie University）IWK 医学中心的方案：维持镇痛的药液为罗哌卡因0.1% + fentanyl 2 μg/mL，PIEB：每45min 8 mL / PCEA：6 mL，锁定时间10 min。
然而目前PIEB用于硬膜外分娩镇痛仍然处于探索阶段，在真正规模化应用PIEB代替持续背景输注之前，还是有很多问题需要明确，其中包括给药速率。之前一些体外研究已证实高输注速率可以增加输注压力，虽然这一点尚未在体内实验中得到验证。不过PIEB给药已经被证实较持续输注能改善镇痛效果，减少运动阻滞，原因可能就在于PIEB比持续输注能产生更高的压力。然而本篇研究发现同样PIEB的情况下，高速率硬膜外间断给药并不像设想的那样改善分娩镇痛质量，麻醉医生补救镇痛和产妇PCA追加镇痛药物的需求及每小时布比卡因的消耗量在不同给药速率的两组间均无差异。
这是第一篇比较PIEB给药速度对分娩镇痛质量影响的临床研究，却没有得到阳性的结果。可能的原因是同样在PIEB情况下，低速组和高速组给药对局麻药液在硬膜外腔分布的影响没有我们想象的那么大，体外实验中，经单孔硬膜外导管给药，100 mL/h的速率产生的压力为3.78 (0.22)Psi，而300 mL/h的速率产生的压力为7.07 (0.37)Psi，后者约为前者的2倍。然而同样是体外实验，同样是10ml/h，PIEB产生的压力是持续输注的5倍（25 : 5 mmHg），这表明在PIEB给药模式下，不同速率产生的压力差别远小于PIEB与持续输注产生的压力差别。当然本研究中采用的是单孔硬膜外导管，体外实验表明经单孔与多孔导管给药产生的压力还是有一点区别的，所以使用多孔硬膜外导管时是否会得到同样结论尚不清楚。
PIEB给药时影响分娩镇痛质量的因素大致包括7方面：局麻药的种类、浓度、硬膜外导管类型、背景间断给药剂量、给药间隔、背景输注速率以及锁定时间设置。后4项是PIEB给药参数的设置，最佳的参数组合仍有待于今后高质量的研究来明确。商业化的给药设备也需不断改进。在应用PIEB时需要注意：因PIEB的启动通常在建立好椎管内镇痛30min后，这与持续给药相比是明显延后的，所以麻醉医生一定要记得在启动PIEB后监测产妇感觉和运动阻滞程度、血压及胎心，因为万一硬膜外导管误入蛛网膜下腔，PIEB给药模式产生的危害比持续输注大。
（孙申 编译 黄绍强 审校）
