乙肝妇女，怀孕！母婴阻断！乙肝抗病毒！这些非常实在又必需面对的问题，如何规范用药又是如此重要，看似简单，却关系母婴两者的健康。根据我国两个指南精神《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）2012年》和《2015年我国慢性乙肝防治指南》，事实上，部分内容这两个指南不一致的，可见对这些问题争议其实很大。为回答这些问题，笔者谨慎解读！
1.怀孕可否？
当然可以，但需要选择时机，慢性HBV感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后6个月以上复查正常则可妊娠。那肝硬化呢？对乙肝肝硬化怀孕，两个指南均未涉及，因为没有很多的医学证据，难以建议，怀孕是每个生育妇女的权利，但怀孕有可能加重肝硬化，谨慎建议代偿期乙肝肝硬化在专科医生严密监测、随访下怀孕。失代偿期乙肝肝硬化不建议妊娠。
2.孕妇如何随访？
慢性HBV感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每l~2个月复查1次；如丙氨酸转移酶(ALT)升高但不超过正常值2倍(<80U/L)、且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔l~2周复查；如ALT水平升高超过正常值2倍(>80U/L)，或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。乙肝肝硬化出现任何病情变化均需在专科医生指导下治疗，出现严重并发症需终止妊娠。
3.乙肝免疫球蛋白如何阻断母婴传播？
孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用：有学者提出，HBV感染孕妇在孕晚期应用HBIG可预防胎儿的宫内感染，现在研究认为孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不可能降低HBV病毒量；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播。因此，对HBV感染孕妇在孕晚期不必应用HBIG。
新生儿HBIG的使用：孕妇HBsAg阳性时，无论HBeAg是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射HBIG和全程接种乙型肝炎疫苗（0、1、6个月3针方案）。HBIG需要在出生后12h内（理论上越早越好）使用，其有效成分是抗-HBs，肌内注射后15~30min即开始发挥作用，保护性抗-HBs至少可以维持42~63d，此时体内已主动产生抗-HBs，故无需第2次注射HBIG。如果孕妇HBsAg结果不明，有条件者最好给新生儿注射HBIG。
采取上述正规预防措施后，对HBsAg阳性而HBeAg阴性孕妇的新生儿保护率为98%~100%，对HBsAg和HBeAg均阳性孕妇的新生儿保护率为85%~95%，如果不使用HBIG，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为55%~85%。
4.早产儿的如何免疫预防？
早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种4针乙型肝炎疫苗。HBsAg阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体质量≥2000g时，即可按O、1、6个月3针方案接种，最好在1~2岁再加强l针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿<2000g，待体质量到达2000g后接种第1针（如出院前体质量未达到2000g，在出院前接种第1针）；l—2个月后再重新按O、1、6个月3针方案进行。
HBsAg阳性孕妇的早产儿出生后无论身体状况如何，在12h内必须肌内注射HBIG，间隔3—4周后需再注射一次。如生命体征稳定，无需考虑体质量，尽快接种第1针疫苗；如果生命体征不稳定，待稳定后，尽早接种第1针；1～2个月后或者体重达到2000 g后，再重新按0、1、6个月3针方案进行接种。
5.孕期抗病毒治疗的问题？
孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇HBsAg阳性但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%~100%。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。
这部分两个指南明显推荐不一致，以下是《母婴阻断指南》观点：HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%~15%发生慢性HBV感染。虽然，有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播，但这些研究有的病例数很少，有的对照组新生儿可能没有正规预防，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况。因此，目前尚不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证。
以下因素也是孕妇抗HBV治疗需要慎重的理由：(1)核苷（酸）类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害；(2)长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用；(3)85%~95%的HBeAg阳性孕妇即使不抗HBV治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；(4)抗HBV治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效
2015年版《乙肝指南》推荐：“HBV DNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。HBV DNA水平较高(>106 IU/ml)母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBV DNA水平降低，提高新生儿的母婴阻断成功率。”
6.HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养？
虽然，HBV感染孕妇的乳汁中可检测出HBsAg和HBV DNA，而且有学者认为乳头皲裂、婴幼儿过度吸允甚至咬伤乳头等可能将病毒传给婴幼儿，但这些均为理论分析，缺乏循证医学证据。即使无免疫预防，母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同。更多证据证明，即使孕妇HBeAg阳性，母乳喂养并不增加感染风险。因此，正规预防后，不管孕妇HBeAg阳性还是阴性，其新生儿都可以母乳喂养，无需检测乳汁中有无HBV DNA。
本文转自“老谭说肝病”，更多肝胆资讯，免费咨询医生，关注“肝胆相照公益行动”微信公众号。
