小儿推拿是祖国医学的瑰宝，几百年来历久不衰，已经开始在全国各地广泛应用。但在实践中会发现一些从事小儿推拿的工作者，还有很很多多的家长，由于种种原因未取得应有疗效，于是迷惘、怀疑、甚至产生放弃小儿推拿的思想。为此，济南小儿推拿杨晓老师就影响小儿推拿临床疗效的几个问题阐述已见，以供参考。
01、取穴不准
临床还容易忽略的问题是取穴的准确性。虽然， 一般小儿推拿医师们都能准确地找出穴位并正确运用之。但客观上，由于小儿推拿穴位众多，穴位间距很近，穴位形态多样( 有点线面之不同)它们又分布于表面积比成人小得多的幼小肢体上，稍不留意，就会取穴不准。
如二人上马与精宁穴， 一般用掐法或指端揉, 以减少接触面积， 准确取穴，若误用螺纹面，则可能一指覆二穴，又如前臂挠侧一线为三关， 尺侧一线为六腑，正中线上是天河水。
《小儿推拿广意》认为推时， “必似线行，毋得斜曲恐动别经而招患也” ; 再如八卦是同一个平面上的八个等距离方位，如果运八卦时，未将儿手放平， 任其屈曲， 运时就不在同一个平面上，也不成其圆周了。这些无意中的失误最难察觉，却往往是影响疗效的重要因素。所以，医者于临床必须对技术精益求，随时关注指下的运动。
02、辩证失误
由于小儿无七情六欲，病因较单一，或受外感，或为饮食所伤，或先夭不足，患病以发育障碍及消化和呼吸系统疾病为多，很容易给人以错觉，认为小儿疾病单纯，不需辨证或无证可辨。
加之近来一些推拿著作，过分强调独穴的作用， 如“止咳平喘效穴” , “发汗每用必效” “ 退热甚速” 等等, 仿佛小儿推拿只要掌握几个效穴就可以了，根本用不着辨证.。
众所周知：辨证论治是中医的精髓，是取得临床疗效的前提。不同证候用不同方法进行治疗是中医各科所遵循的原则。小儿推拿是祖国医学的组成部分，是在中医理论指导下进行的医事活动，又怎能违背辨证论治这一根本准则呢！
就小儿腹泻而言，外感有风寒、暑热、湿热、寒湿之不同，内伤有脾虚、肾虚之异, 更兼饮食所伤、惊风所致。若不明辨，无的放矢，恐犯虚虚实实之诫。 至于临床尚有把痢疾等当成普通腹泻治疗，欲求良效，实属难矣。
03、乱投手法
手法是治病的关键，是千百年来历代医家同疾病斗争的经验总结，那些代代相传既定的规范化的手法动作， 看似简单，其实都有其深刻的内涵。
《推拿捷径》说得好：“推拿纯凭手法， 施治需察病情， 宜按宜摩、寓有寒热温平之妙，或揉或运，同一攻补汗下之功”。如果不熟悉各种手法的定义， 适应范围，不掌握其操作要点，随心所欲,乱推一气，岂不如《动科铁镜》所言：“不谙推拿揉掐，乱用须添一死”。
如揉法的左转与右转、八卦的顺运与逆运、摩法的急摩与缓摩、七节骨、板门横纹的上与下、天突穴施揉的轻重，凡此种种，手法变，临床功效亦变，医者只有在辨证的前提下，随机应变选择适宜的手法， 才能确保较好疗效。
04、配穴不当
由于古人记载穴位的功能和适应症较广泛，同一病症有许多可供选择的穴位。 如小儿惊风可取之穴有几十个，一些医生在推拿时，觉得这个穴位好，那个穴位也不错，结果每次治疗取穴很多，少则十几个，多则几十个。
每个穴位的特性不一：
暖穴能温里散寒，温经止痛，主治一切寒证；
凉穴能清热泻火，凉血消肿，主治一切热症；
补穴补脏腑之虚， 益精气血等物质不足；
泻穴泻脏腑之实，逐有形与无形之邪。
若穴位过多,过杂， 小儿皮部经气的感应就不专一。加之每穴推拿时间相对缩短，达不到阂上刺激，疗效必然降低。
正确的配穴方法来自正确的辨证。完整的辨证包括辨明病因、病位、病势和病机，还特别强调标本及天人关系。与之相应， 推拿可分别选择针对病因、病位、病势的穴位(病机为前三者的高度概括) ，再佐以治标之效穴，共组处方。如：风寒犯肺，肺失清肃之咳嗽，可以清肺经，推天柱骨，揉风池(病因风寒) ，推揉擅中，推揉肺俞，揉乳旁乳根病位胸肺，搓摩胁肋等。此为实证：
若鼻流清涕加揉迎香或黄蜂入洞，寒战高热加清天河水，咳而痰多加揉掌小横纹等( 效穴)等。
这种配穴方法，取穴少而精，针对性强，标本兼治，疗效较佳。
05、推时较短
关于小儿推拿治疗时间的长短与疗效的关系，目前尚缺乏比较实验研究。我认为适宜的推拿时间是治病的根本保证！
时间的长短主要由推拿的部位、手法的轻重和推拿对象的生理病理等特性来确定。 我们知道成人推拿多是直接作用于病变部位(如头、颈、肩、腰、腿、胃、腹等疼痛) 以及循经点穴， 所以，治疗时间相对较短，而小儿推拿除了运用与成人推拿基本一致的直接作用于病变部位。如：
咳嗽、哮喘可开胸、揉乳旁、乳根、分推肩押骨；
腹泻可摩腹、揉脐、揉夭枢；
遗尿可揉丹田、关元、擦会阴等。还可以循经点穴：如头痛点太阳、印堂、风池；胃痛点中院，足三里； 牙痛用合谷等外， 还必须根据小儿特定穴位多分布于肘膝以下、尤以两手居多的生理特点选穴治之。 同时小儿脏腑娇嫩、形气未充、皮毛柔弱，不耐重手法，必须耐心细致，手法宜轻柔平稳，所以除了救急，小儿推拿的时间一般都较成人长。对此没有深刻认识，把小儿推拿混同于成人推拿是不可能取得好的疗效的。
那么, 小儿推拿的时间到底多少合适？我认为可从两方面考虑：
其一，每穴的推拿次数，《三字经》有: “大三万, 小三千, 婴三百”的记载,在一般的频率下( 1 0 ~ 2 20 次/分) ，根据患儿年龄， 每穴可推拿3~ 10 分钟， 其中主穴必须保证在5 分钟以上，每次治疗至少应为30分钟左右。
其二, 根据患儿的感应, 即得气与否来判断。一般而言，患儿得气时可有矢气、肠鸣、呢气、安宁、微汗出、面微红等表现， 医者指下有较推前或涩滞、或柔软、或微微发热之感。当然，对于小儿腹剧痛、高热惊风、昏迷等的救急或特殊穴位和手法的操作，如拿列缺，拿肚角，揉囱门等又当别论。
06、忽视调神
由于小儿就诊时大多数有陌生、惊恐之感。因此， 一般患儿都欠合作，常常哭闹；有时，患儿又在推拿过程中熟睡。我认为：哭闹和入睡都不利于疗效发挥。因为推拿是医生施以手法，作用于小儿体表特定的穴位和部位，通过皮部、穴位、经络的感应，而调整气血、阴阳和脏腑的功能，以防治疾病的一种外治法。而这种感应性，是建立在精气血等物质基础上的“神” 的表现形式，与人体所处的状态密切相关。
哭闹时， 患儿手足躁动， 皮肤收缩，胸腹紧张， 呼吸加速，神浮而不宁，感应性降低。
睡眠时, 血归于肝，气行缓慢，穴位、经络处于松弛、休息状态， 神滞而不运，感应性也降低。
所以，临床调神，决不可忽视。要调好神, 医者必须态度和蔼，语言亲切，衣帽整洁，极负耐心；手法要均匀、轻柔，患儿体位应舒适自然，甚至运用玩具、图书、音乐、故事、电视动画片等形式，尽可能使患儿处于清醒、安宁、神机畅运、感应灵敏的状态， 这是取得临床疗效的内在因素。
分析可以看出：要取得较好临床疗效，辨证是前提，调神是内因，手法是关键，取穴是根本， 时间是保证，各个环节互相联系， 缺一不可，应当高度重视。
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