主任医师 教授
北京协和医院妇产科专家
沃医妇产名医集团专家
风信子App特约妇产科专家
陈蓉 医生
擅 长
妇科内分泌的各种疾病，尤其擅长绝经、不育、各种月经病、性发育异常和妇科疾病的宫腹腔镜微创治疗
针对绝经相关问题的绝经激素疗法，自问世以来的几十年间一直处于风口浪尖，经历过滥用、又到怕用、不敢用，一路走来，风风雨雨，起起伏伏。
近十余年来，关于绝经激素治疗领域的进展很快。
人类所要求的不仅仅是寿命的延长，生命质量的提高更是重点。
绝经激素治疗迎来了新的春天。
尽管我国大城市女性预期寿命与发达国家已经很接近，但是健康预期寿命却相差很远。
目前我国大城市女性预期寿命已超过80岁，但健康预期寿命仅65岁左右，意味着生命中最后有15年以上时间处于疾病困扰的状态。提升老年女性健康，迫在眉睫。
围绝经期特点：
围绝经期是女性很特殊的一个阶段，很多人会经历潮热出汗、骨关节肌肉疼、失眠等症状的困扰，严重影响生活质量。
更为重要的是，围绝经期是很多老年退化性疾病的萌芽阶段，比如心血管疾病、骨质疏松和脑血管疾病等。
针对围绝经期进行有效管理和干预，不仅可以有效控制更年期症状，还可以大大降低老年疾病的发生。
绝经激素治疗(MHT)是针对引起绝经相关问题的根本原因——雌激素缺乏的治疗，可以称之为针对病因的治疗。
绝经激素治疗的注意事项
绝经激素治疗一定要“有适应证、无禁忌证”才可以应用。
绝经激素治疗的适应证一共有3条：
(1)绝经相关的全身症状；
(2)泌尿生殖道的萎缩症状(阴道和泌尿道的局部症状)；
(3)骨质疏松症或骨质疏松高危因素。
如果有全身症状，则首选全身作用的药物，如果只是局部症状，则建议局部问题局部解决，采用局部的小剂量雌激素治疗。
绝经激素治疗的禁忌证一共有8条：
除妊娠相关、不明原因出血、各种性激素相关肿瘤、严重肝肾功能障碍以及发病率较低的血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤外，更需谨记活动性血栓(即6个月以内的血栓)以及乳腺癌，不可以应用MHT。
“窗口期”是10年来最大的进展之一。
60岁以前或绝经10年内的女性启动绝经激素治疗的风险更低，更安全。
我们将“60岁以前或绝经10年内”称为绝经激素治疗的窗口期。
在应用过程中需定期评估，至少每年全面体检一次，根据体检结果，只要没有新的禁忌证出现就可以继续应用。
一、正常医生治治疗绝经激素治疗的步骤：
规范诊疗流程，从接诊、处理到随诊的每一步都需要严格要求。
Part
1
接诊：
该疗法对病史采集的要求较高，要询问患者的年龄、月经情况、现在的困扰、绝经的主要症状，是否患有乳腺癌、内膜癌、高血压、糖尿病、血栓、骨质疏松等问题，是否有这些问题的家族史，等等。从病史可以初步判定该病人的绝经状态。
Part
2
检查：
一般来说常规体检即可，需强调的是盆腔和乳腺B超一定要做。从检查结果结合患者的病史，可以判断患者是否具有绝经激素治疗的适应证及禁忌证。在此基础上，还需要综合患者的意愿进行处理。
Part
3
用药：
这是最核心也是最困难的部分，需要良好的判断以及精确给药方法，需要根据患者的个体特征进行选择。绝经后患者一般建议采用雌孕激素连续联合或者替勃龙。围绝经期比较复杂，如果只是月经紊乱，建议单用孕激素调月经;除月经紊乱外还伴有明显症状时，建议采用雌孕激素序贯疗法。
二、雌孕激素序贯疗法治疗的主角--雌激素
绝经激素治疗的核心是雌激素，雌激素在绝经激素治疗中是一个绝对的主角。
用于绝经雌激素治疗的都是天然雌激素，按照用药途径：口服、经皮和经阴道。
口服雌激素符合大部分人的用药习惯，相对简单容易接受。
药物遭遇首过效应时：
口服药物需经肝脏的首过效应才能被吸收利用，所以口服雌激素的生物利用度较低，但是肝脏的首过效应对血脂产生了有益的影响，一般表现为低密度脂蛋白降低，高密度脂蛋白升高，这是我们希望达到的，但是可能对出凝血产生不利的影响。
经皮雌激素避免了肝脏首过效应，生物利用度比较高，用药量大大降低(口服雌激素是毫克级的，经皮只需几十微克)。经皮雌激素对胆固醇、低密度脂蛋白没有显著影响，对糖代谢是有利影响，对高血压有利，不影响出凝血系统。
总而言之，对于以甘油三酯增高的血脂异常，有糖尿病、高血压，并且需要应用雌激素的患者采用经皮给予雌激素更安全。
经阴道雌激素是女性特有的一种给药方式，对泌尿生殖道局部萎缩有良好疗效。
三、对于有子宫的妇女，绝经激素治疗时还须配伍孕激素。
在MHT时，孕激素的作用是对抗雌激素，保护子宫内膜。
理想的孕激素可以保护子宫内膜，不影响雌激素的良好作用，无其他不良作用，最好还具有其他益处。
孕激素和雌激素不同，天然雌激素活性很高，合成的较少;而孕激素恰恰相反，天然孕激素生物利用度很低，长期以来我做了很多努力，把环戊烷多氢菲的侧链做一些改变，有了多种不同的孕激素。
除保护子宫内膜外，合成孕激素可能还有一些雄激素、或抗雄、或雌激素的活性。
目前认为，绝经激素治疗的乳腺癌风险主要与孕激素种类有关，不同孕激素的乳腺癌风险有很大差异。
国际绝经协会认为，含天然孕酮或地屈孕酮的MHT方案不增加乳腺癌风险。MHT的另外一个常用药物是替勃龙。
替勃龙是一种单一的化合物(7-甲基异炔诺酮)，该药口服后在体内的代谢产物可以同时具有雌激素、孕激素、雄激素活性，而且更特殊的是在不同的组织体现特异性作用。该药服用非常简单，每天只需半片-1片。
四、绝经激素治疗方案:
归纳为单用孕激素、单用雌激素、雌孕激素序贯治疗和雌孕激素联合治疗。
1.单用孕激素只限于调月经，更优的选择是天然孕激素，不仅每天的剂量要够，应用的时间也要够，每个月要用够10-14天才能充分保护子宫内膜。
2.单用雌激素适用于无子宫的女性。
3.雌孕激素一起应用涉及序贯(2种药使用有先后顺序)、联合(2种药每天一起用)、连续(一个月里面每天都用药)和周期(一个月里面有几天不用药)的用法。序贯疗法能产生月经样的出血，可以用复方制剂，也可以利用雌激素和孕激素来给病人配伍。
五、陈医生的建议：
我个人建议序贯治疗选择复方制剂，这样可以提高患者的服药依从性，否则患者很容易服错，产生异常的非预期出血，给患者造成恐慌。最新的国际文献建议采用连续序贯，理由是一个月中不用药的那几天可能导致一些妇女症状的加重，而且认为这几天的停药是毫无必要的，无额外的益处。
连续联合方案无月经样出血，适用于年长的绝经后妇女;可以采用雌孕激素配伍，也可以采用复方制剂。当然绝经后妇女也可以选择用替勃龙。
为得到良好疗效，建议病人长期用药，随诊很重要。
六、特别强调：
特别强调第一年内(尤其是前半年内)的随诊。
因为第一个月和第三个月很容易出现非预期反应，症状缓解很快，但是很多病人会出现乳房胀痛、阴道出血等情况，需要医生来给予患者更多的帮助。半年时的随诊是一个特殊时期，此时不仅疗效好，副反应也逐渐消失，病人往往容易停药，这时需要鼓励患者坚持治疗，特别要明确告诉其治疗目的是什么，以利于今后的长期治疗。每年随诊一次即可，随诊时要重新评估禁忌证及慎用情况，评估风险和获益，并鼓励病人坚持长期治疗而获得的更多获益。
重要原则
在规范化的基础上，个体化治疗是绝经激素治疗的重要原则：
不论方案的选择还是药物的剂量、期限都应该个体化。
根据病人的具体情况分析：
1)有子宫：雌激素+孕激素，以保护子宫内膜;无子宫：无需添加孕激素。
2)对于只有阴道干涩或者性交不适或者反复泌尿系感染的局部问题妇女，首选局部低剂量雌激素治疗。
3)卵巢早衰的妇女，鼓励用雌激素治疗，而且建议全身应用，剂量不低于标准剂量，且用药时间应持续至正常绝经的平均年龄。
结语：
在恰当的时间，选择合适的病人，给予恰当的药物、恰当的方案、恰当的剂量、恰当的用药途径，在规范的基础上充分个体化的绝经激素治疗，可以让更多的女性享有“有质量的生命”，获益很多，风险很小。
来源：医学继续交易微信公众号
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