整理 / 唐昊
恭喜本期获奖的五位读者：
梁桂明（0760****6039）
严有玲（137****7955）
雷东方（188****0720）
国添玉（155****7626）
刁维婕（158****2255）
本期答案：B.结核性淋巴结炎
第103期有奖病例讨论：多处皮损及颈部淋巴结肿大，该患儿究竟怎么了？
▼问题1
结合临床表现、辅助检查及治疗经过，最可能的诊断是什么？
@紫*：B
@b*：B。
@随*：B。
@赫*：B。
*浮*：B。
*浅*：B。
*可*：B。
*方*：B。
*云*:A .
*叶*：B。
小编说：从患儿的临床表现来看，多发性感染性病灶可能性大，符合这个临床表现的结果就是结核性淋巴结炎。
▼问题2
请问为了确诊，需要进行什么辅助检查？
@爱*：结核菌素培养。
@赫*：脓液检查。
@金*：淋巴结活检。
@紫*：淋巴结穿刺取材活检。
@方*淋巴结活检
@容*：胸片、结核菌素试验、病变组织活检。
@杨*：胸片、结核菌素试验，不能活检吧。
@明*：结核菌素试验，胸片，脓液抗酸染色检查。
@b*：胸片、结核菌素试验、病变组织活检、脓液抗酸染色检查。
小编说：淋巴结结核是结核感染的一种类型，确诊除了血液、影像学检查之外，淋巴结活检也是非常重要的确诊检查。
▼问题3
请问进一步治疗方案？
@杨*抗结核治疗，加强营养支持治疗。
@鑫*：全身加局部治疗。
@紫*：抗结核药物联合治疗，营养支持，注意休息，隔离。
@方*：抗结核药物联合治疗，营养支持，局部对症处理。
@梅*：使用利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺(每日1次给药)治疗2个月，然后使用利福平和异烟肼(每日1次或每周3次给药)治疗4个月。
*明*注意隔离，抗结核药物联合治疗，营养支持，局部对症。
*容*：局部治疗。
*梅*HIV血清反应阴性的可使用利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺(每日1次给药)治疗2个月，然后使用利福平和异烟肼(每日1次或每周3次给药)治疗4个月。
小编说：大家回答的非常正确，也很全面，结核除了药物治疗，营养支持和局部的处理也非常重要。
▼问题4
结核性淋巴结炎的鉴别诊断？
@慢*：A、B、C、D、E。
@梅*：孤立的外周淋巴结肿大的鉴别诊断，包括恶性肿瘤(例如，霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤)和其他感染（如：非结核性分枝杆菌）、猫抓病、真菌感染、结节病和细菌性腺炎]。菊池病
@杨*：A、B、C、D、E。
*紫*：A、B、C、D、E。
小编说：淋巴结肿大的原因很多，感染性疾病、肿瘤、免疫性疾病都可能会引起的。
▼总结
颈部结核性淋巴结炎是最常见的肺外结核的表现形式，多见于发展中国家及不发达国家，在发达国家中少见。人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiency virus, HIV)的流行与结核病的总发病率增加及粟粒型、播散型和包括淋巴结炎在内的肺外结核病的比例增加有关。
孤立性外周结核性淋巴结肿大通常是由原发性结核病感染期间(也许在多年前)血行播散部位的疾病再激活所引起。据推测，结核病感染累及扁桃体、腺样体和Waldeyer环引起颈部结核性淋巴结炎，从而导致颈部淋巴结肿大。
临床表现取决于淋巴结肿大的部位和患者的免疫状况。无全身性症状的年轻成年人中最常见的表现为孤立的慢性无压痛性淋巴结肿大。肿块可能在诊断之前已存在长达12个月。体格检查发现一个坚硬而孤立的肿块或多个与周围结构相互粘连的淋巴结；覆盖其上的皮肤可能会硬结。罕见的表现包括波动感、排液窦道或结节性红斑。
颈部淋巴结肿大是结核性淋巴结炎最常见的表现，占到了目前病例研究的63%-77%。颈部结核性淋巴结炎和皮肤结核的诊断常常容易延误，金标准为病理活检结核杆菌抗酸染色及结核分枝杆菌培养，并发肺结核需排除。
病变的淋巴结切开引流后容易增加皮肤瘘道形成的风险。虽然本病皮损有机会自发愈合，但较少见的，通常需要数年才能完成。本病对抗结核药物的反应好，预后也不错。因为经6个月的治疗后儿童的复发率尚未完全确定，所以儿童治疗的最佳持续时间尚不明确；在进行进一步研究之前，9个月的治疗方案可能较适当
资料来源
[1]CatarinaPereira, Mafalda Cascais, Manuel Salgado, Scrofula in a Child,http://dx.doi.org10.1016/j.jpeds.2017.06.039;
[2]Uptodate:Denis Spelman, Tuberculous lymphadenitis.
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