腾先生痛风的完全控制最终得益于降尿酸药物的规范使用。但是想让经历了痛风折磨和海淘药品滥治之后的腾先生放心接受规范治疗,这可不是一件轻松的事情。正和关注整个系列的朋友们一样，腾先生头脑中各种各样的问题得需要逐一被专业的药师耐心解答清楚才行。
哪些药物能够降尿酸？
别嘌醇是个什么药？
非布司他安全吗？
苯溴马隆会出药疹吗？
降尿酸药物是不是要终身服用？
……
随着腾先生对高尿酸血症和痛风的日益了解，他的问题也越发的专业了…于是医生推荐他咨询我-内分泌专业的临床药师-对他进行专门的药物治疗指导。
腾先生带着诸多的疑问找到我，我并没有急于回答他的问题，而是先把他这些年从痛风发病到病情加重，从所有的治疗经过到饮食、生活习惯等点点滴滴问了个一清二楚。这次腾先生非常的配合，他知道要想控制好痛风，一定要从自身的治疗角度进行综合的评估。其中腾先生最关心的是“打败痛风的最终法宝”---降尿酸药物到底都有哪些,该如何选择。
口服降尿酸药物
--不同作用机制、不同效果、不同风险
第一类是抑制内源性尿酸生成的药。
江湖上顶顶有名的就是这两位：江湖老炮儿别嘌醇和后起新秀非布司他。
别嘌醇在临床中应用最多，但近几年来非布司他的使用逐渐增加，这类药物由于能够快速降低血尿酸，可能会在应用期间诱发痛风发作，或者可能使痛风性关节炎急性期的症状恶化并延长，所以通常会建议在痛风急性期缓解后再开始使用。
老炮儿
新秀
别嘌醇 VS 非布司他
别嘌醇
性格标签：老当益壮、平价亲民，但碰上不对路的人就发倔脾气的江湖老炮儿。
势力范围（适应症）：可用于原发和继发的高尿酸血症，反复发作的痛风和慢性痛风，痛风结石、尿酸性肾结石和尿酸性肾病。
战力属性（剂量和效果）：一般治疗剂量范围从50-600mg/日，美国和欧洲的治疗最大剂量分别为800mg/日和900mg/日，根据不同剂型，每日分1-3次口服给药；剂量个体化差异大，大部分患者可能需要达到300mg/日的剂量才能够治疗达标；该药起效也比较快，一般会在2-4周的持续治疗后达到最大降尿酸效果。
性格癖好（安全性）：本药口服吸收率高，能达到80-90%；约有70%的别嘌呤醇会经肝脏的代谢和转化，所以肝功能受损的患者需要减少剂量；大部分原型药物和代谢物会经肾脏排泄，在肾功能不全时则需调整剂量，但即便是肾功能比较差的时候，仍可以低剂量有效治疗。约有3-5%的患者会出现不良反应，别嘌醇最常见的不良反应是头痛头晕，大部分患者都可以耐受；也可能会出现恶心呕吐、腹痛腹泻、肝酶异常、脱发情况。此外特别需要注意的是HLA-B*5801基因阳性的人群比该基因阴性的人群发生严重皮肤过敏反应的几率高得多。药监局在该药物的特别警示中也提示：该药可能出现剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症、重症多形性红斑和超敏反应，用药期间出现皮疹应停药处理。为避免发生可能的严重药疹，目前的主流临床指南都建议使用别嘌醇的患者筛查HLA-B*5801基因。由于别嘌醇和其他药物还有不少的相互作用，因此使用该药时使用需要特别强调治疗前的评估，治疗过程中也要密切地进行复诊和检查。
江湖地位（综合评价）：虽然说是老药，但别嘌醇临床应用时间长达40余年，使用经验多，治疗适用范围广；虽然不良反应多，但临床研究充分，不良反应发生机制和应对措施相对明确，可以充分判断评估治疗风险；治疗费用低；治疗效果明显可靠；只要临床监护管理到位，仍然是大多数高尿酸血症患者的一线治疗药物。用药期间可能会出现痛风发作，通常痛风发作急性期不急于使用该药降尿酸治疗。
非布司他
性格标签：威猛强效、身价不菲、风头正劲但冷酷无情的后起新秀。
势力范围（适应症）：可用于高尿酸血症的长期治疗，也用于对别嘌呤醇治疗效果不佳或不耐受时的替代治疗方案，不用于继发性高尿酸血症治疗。
战力属性（剂量和效果）：剂量范围从20-120mg/日，美国推荐的治疗剂量范围40-80mg/日，欧洲则批准了更高剂量80-120mg/日，一般都是一日一次口服。对于40mg/日剂量，血尿酸水平仍未达标的患者，可以逐渐增加剂量到80mg/日。作用强度较别嘌呤醇强，2周左右即可让血尿酸水平明显降低。
性格癖好（安全性）：该药口服吸收约50%左右；吸收后经过肝脏代谢转化，所以严重肝功不全时要慎用；该药经过肠道和肾脏排泄，肾脏排泄约49%的比例，在轻到中度肾脏功能不全时不需要调整用量，但是严重肾功能不全时有积蓄的风险，此时要谨慎使用。非布司他的不良反应涉及到全身多个系统，临床试验期间最常见的不良反应是肝功能异常、恶心、关节痛和皮疹的发生，这些情况比别嘌呤醇相对明显，大剂量时更为突出。临床试验期间由于血栓栓塞性心血管事件发生率高于别嘌呤醇，欧洲、加拿大和世卫组织也关注非布司他在心血管事件方面的风险，目前也一直在进行和别嘌醇在心血管安全性方面的研究。非布司他上市后报道的不良反应类别，大多和别嘌醇类似，但是由于临床应用时间尚短，仍需要更多的研究证明其安全性，对于使用非布司他的患者需要密切关注肝功能，需要定期监测肝酶变化。
江湖口碑（综合评价）：临床应用时间短，使用经验相对别嘌醇少，适用原发性高尿酸血症的长期治疗；由于应用时间短，该药物的安全性评价仍有限，目前仍有待于时间的证明和考验。不良反应与别嘌醇相比，目前尚不能证明它比别嘌醇更为安全，仍然需要充分考虑个体情况进行治疗监测；在肝功异常和心血管方面的风险，非布司他仍然需要重视并定期检测，但是对于HLA-B*5801基因阳性的人群则较为安全，可作为别嘌醇不耐受患者的替代药。但非布司他的治疗费用约为别嘌呤醇的4-10倍。非布司他治疗期间也会出现痛风急性发作，这类风险可能稍高于别嘌醇。
第二类是促尿酸排泄药物。
这类药的作用是促进尿酸从肾脏排泄。由于85-90%原发或继发高尿酸血症患者的病因是肾脏排尿酸能力降低，因此促尿酸排泄药在这类患者中能起到良好的治疗效果。排酸高手苯溴马隆和只闻其名不见其人的丙磺舒是这类药物的代表。
拍尿酸高手
神秘高手
苯溴马隆 VS 丙磺舒
苯溴马隆
性格标签：威猛强效、身价不菲、风头正劲但冷酷无情的后起新秀；
势力范围（适应症）：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。
战力属性（剂量和效果）：剂量范围较大25-200mg/日，一般成人开始剂量为每次口服50mg，每日1次，在后续治疗中，成人患者每日剂量一般在50～100mg，考虑到可能的肝毒性，剂量很少达到200mg/日的最大日剂量。用药后一般1-3周血尿酸明显降低，具体治疗剂量需要根据血尿酸水平调整。
性格癖好（安全性）： 该药物的口服吸收50%，经肝脏代谢后产生促进尿酸排泄的作用，大部分通过肠道排泄，少部分经肾脏排泄。不良反应多为轻度，偶有恶心、腹泻、胃部不适的情况出现，也可能出现风团、斑疹瘙痒等皮肤过敏情况；罕见肝功能异常，但是由于上市后出现过严重肝毒性的报道，部分国家将该药撤市。目前国内该药仍然广泛应用，但要求密切关注该药的肝脏风险问题。由于苯溴马隆促进尿酸从肾脏的排泄，有泌尿系结石的患者服用有加重病情的可能，因此不推荐中重度肾脏功能损害和泌尿系结石患者使用。尿酸性肾病不使用苯溴马隆。使用该药治疗期间需要保持摄入足量水分，一般建议每日饮水量不得少于1.5-2升。该药使用过程中也可能会导致痛风急性发作，但风险相对低，如果治疗期间发作痛风，治疗剂量可以根据个体化病情考虑减量。
江湖口碑（综合评价）：临床应用时间长，但是各国对该药的态度不一，部分国家因为该药的肝毒性撤市，美国FDA从未批准过该药上市。但是近年来的研究评估认为该药的治疗价值可能被低估，而且我国人群对该药的治疗反应比较好，在低剂量治疗效果也很明显，在定期监测时安全性相对较好，因此国内应用广泛。此外考虑到部分HLA-B*5801基因阳性的人群不适于别嘌醇的治疗， 苯溴马隆对这类人群也是可选的替代治疗方案。
丙磺舒
性格标签：多年来只闻其人不见其踪的江湖传说中的神秘高手，据说请他出手的要求非常高。
势力范围（适应症）：用于高尿酸血症伴慢性痛风性关节炎和痛风石，但是限制条件颇多：使用该药需要肾小球滤过率大于50-60ml/min；不能有泌尿系结石或相关病史；尿液酸碱度要求不能为酸性尿；不能使用水杨酸类药物。
战力属性（剂量和效果）：丙磺舒的起始剂量0.25g，一日两次；一周后可增量至0.5g，一日两次；通常每四周增加一次剂量，一般日剂量不超过2g，给药次数需要增加到4次。轻度肾功能不全时可以使用，当肌酐清除率降低到50ml/min以下时本药作用明显降低，不建议继续使用。
性格癖好（安全性）：本药口服吸收很完全，主要在肝内代谢，经过肾脏排泄。不良反应常见恶心呕吐、腹部不适；还可能诱发急性痛风发作，也有过敏反应、肾病综合征、肝细胞坏死、贫血等罕见不良反应。
江湖口碑（综合评价）：由于在治疗效果上比苯溴马隆弱，使用条件苛刻，丙磺舒临床应用存在较多限制，国内该药几乎很少临床应用，在美国作为仅存的促尿酸排泄药物，应用也相对较少。所以逐渐成为传说中的存在了。
使用降尿酸药物需要达到的治疗目标
对于有痛风发作的人，建议将血尿酸水平控制在6mg/dl(360μmol/L)以下，以防止痛风发作；
对于有痛风石形成的人，建议将血尿酸水平控制在5mg/dl(300μmol/L)以下，有助于加速痛风石的溶解；
根据治疗后血尿酸的水平调整治疗方案，在调整用药后2-4周进行监测，3个月后复查直到血尿酸水平稳定达标。治疗达标后每半年复查一次；
降尿酸治疗需要长期坚持，直至血尿酸稳定无痛风复发，同时需要根据医生的评估再决定是否停药。
如出现对药物治疗不耐受或治疗效果不佳，需要就诊评估治疗方案是否需要调整。
最后希望各位痛风及高尿酸血症的朋友们能够从本系列科普文章中获得相对充分的信息，希望腾先生命运多舛的治疗过程也能够给各位无症状的高尿酸血症朋友们提个醒，高尿酸血症很可能就潜伏在您的身边，而它的身后，可能还藏着一只会“咬人的魔鬼”。
后记：
终章总是孤独且容易令人惆怅的…断断续续地写了近三个月，痛风和高尿酸血症系列的最后一笔终究还是落下来了。毋庸置疑，腾先生的命运多舛是意料之外也是情理之中的，在此感谢XXXX出的馊主意让腾先生多舛了4章…（此处省略3万字感激）。但我希望各位看官了解到的不仅仅是痛风的痛苦，也不仅仅是了解某个药如何用、用多少。我更希望大家注意到的是我所强调的“每一位患者都是独立而特殊的个体，治疗必然是个体化的！”
每次推文后，我都看到了大家的各种评论，感谢大家的支持和鼓励，或许一个“痛风”写了7章有点啰嗦，但是哪一位痛风的患者不是以年为单位和病痛斗争的呢？希望大家能体会到在斗争过程中的不同阶段会有不同的感受，也希望大家不再受到痛风的折磨。
科普文章不能够保证解决每一位朋友的每一个具体问题，但是我相信笔下的腾先生能够具有一定的代表性，代替众多潜在的患者去感受那些本可以避免的疾病痛楚和治疗时的波折，即便是接受治疗时也尽可能的少走弯路。文章自然还有诸多的不完满之处，欢迎大家拍砖点评，籍以自励。
更多痛风及高尿酸血症系列文章
（一）“魔鬼的噬咬” ---让腾先生“痛疯”了的“痛风”是个什么鬼？
（二）如何赶走“咬人的魔鬼”——腾先生的“痛风”如何随“风”而去？（上）
（三）如何赶走“咬人的魔鬼”——腾先生的“痛风”如何随“风”而去？（下）
（四）“咬人的魔鬼”真缠人，“海淘神药”更害人——“海淘神药”是 “治病”还是“致病”？
（五）扒一扒“澳洲痛风灵”西芹籽
