上海一妇婴陈淼鑫医生：备孕和孕期促甲状腺激素(TSH)升高如何治疗？

上海第一妇婴保健院

辅助生殖科 副主任医师

门诊常常有不孕女性咨询单纯TSH升高而甲状腺功能正常是否需要治疗。这种情况专业上称为亚临床甲状腺功能减退症（SCH）。现将国内外的治疗共识简介一下。

亚临床甲状腺功能减退症（SCH）的定义是什么？

SCH是指促甲状腺激素(TSH)水平大于正常范围上限(4.5-5.0mIU/L)，游离甲状腺素(FT4)水平正常。由于妊娠时人绒毛膜促性腺激素(HCG)可以与TSH受体结合并影响TSH值。因此建议孕期TSH的参考范围应取决于妊娠前三个月的正常上限即2.5mIU/L。

明显的甲状腺功能减退可能对生殖结果有着重要影响，并发症可能包括不孕不育、流产以及不良的产科和胎儿结局的发生率增加。

而SCH的影响主要包括以下几个方面：

①流产

回顾性研究发现对于怀孕期间TSH＞4mIU/L,未经治疗的SCH与流产相关，但没有足够的证据表明TSH在2.5-4mIU/L之间与流产相关。

②不孕不育

尽管有研究发现SCH在不孕女性中更常见，尤其在排卵障碍的女性中，但总体而言SCH在不孕女性和一般人群中的发病率相似，目前尚不能得出SCH与不孕症明显相关的结论。

③产科不良结局

妊娠期SCH和与不良产科结局有关，主要有胎盘早剥、早产、死胎和未足月胎膜早破。然而，没有研究评估孕前TSH水平在2.5到4mIU/L之间是否与不利的产科结局相关

④儿童发育

胎儿甲状腺在怀孕10-13周之前不产生甲状腺激素，因此，母体甲状腺激素在孕早期是必要的。明显的甲状腺功能减退和怀孕期间诊断的SCH与不良的神经发育结果有关，可延迟胎儿神经成熟和发育，降低智商。但没有证据表明怀孕前TSH水平在2.5和4mIU/L之间与不良的发育结果有关。

甲状腺抗体对生殖结果都有哪些影响？

在没有甲状腺功能障碍的情况下，甲状腺抗体（TPO-Ab和TgAb）与流产之间也存在关联，而且单纯性甲状腺自身免疫的患病率在不孕妇女中更高，特别是当不孕是由子宫内膜异位症或排卵障碍引起的。

诊断SCH需要在内分泌科排除其他原因引起的血清TSH增高，2～3个月重复测定TSH及FT4、总甲状腺素(TT4)水平，仍有TSH升高且FT4、TT4正常，方可确诊为SCH。

SCH是否需要治疗？

• 对于TSH大于4.0mIU/L的女性用左旋甲状腺素片（优甲乐）治疗可改善妊娠率和流产率，但没有足够的证据表明TSH在2.5～4mIU/L的女性进行治疗与妊娠率和流产率的改善有关。

• 目前有限的证据尚不能表明左旋甲状腺素（优甲乐）治疗能够改善儿童发育结局。

• SCH不孕女性IVF助孕时强烈推荐左旋甲状腺素（优甲乐）治疗。

• 对于仅甲状腺自身抗体阳性但甲状腺功能正常的的不孕女性，不推荐左旋甲状腺素（优甲乐）治疗

• 在妊娠的前三个月，当TSH大于2.5mIU/L时可采取治疗。

• 如果TPO抗体阳性，且TSH＞2.5mIU/L，应考虑治疗。

注：孙春艳是同济大学2019级妇产科学硕士研究生

参考文献

1. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Subclinical hypothyroidism in the infertile female population: a guideline . Fertil Steril. 2015;104(3):545-53.

2. 中华医学会生殖医学分会第四届委员会.不孕女性亚临床甲状腺功能减退诊治的中国专家共识[J].中华生殖与避孕杂志,2019,39(8):609-621.

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