再谈剖宫产全麻

目前国内产科全麻的比例有上升趋势，产科全麻对象既有母体又有新生儿，且产科全麻的风险大、纠纷多、争议问题多，大部分麻醉科医生在这方面的临床实践机会少。基于以上种种原因，来自浙江大学医学院附属妇产科医院的陈新忠教授将剖宫产全麻的话题拿出来重新探讨，并且从临床现状和研究出发，剖析新旧观点。

当下剖宫产全麻领域的焦点、热点问题主要包括：①全麻与区域麻醉相比，哪一种麻醉方式更适合剖宫产手术？②怎样预防产妇的反流误吸？③产妇的困难气道如何处理？④诱导方式选择哪一种更好？⑤诱导和维持的药物如何选择、如何配伍？⑥所有麻醉药物剂量是否都应该减少？⑦如何减少和避免剖宫产全麻对新生儿的抑制？

全麻和区域麻醉，孰优孰劣？

每一种麻醉方式都有优缺点，只有深入了解每种麻醉方式的优缺点，才能更好地做出选择。譬如全麻的优点在于气道保障、呼吸控制、循环稳定、起效迅速，孕产妇能够感到舒适。同时缺点也多：容易引起胎儿抑制、插管困难，反流误吸很难避免，甚至可能发生术中知晓，术后一旦发生恶性高热和疼痛，也很难处理。而区域麻醉的优点与缺点刚好与全麻相反。

全面比较全麻与区域麻醉，还可以参考以下三大指标。①孕产妇的总体死亡率：2010年发表在BJA的文章指出，无论是1985~1990年间（32.3%对1.9%），还是1997~2002年间（6.5%对3.8%），全麻下孕产妇的总体死亡率依旧远远高于区域麻醉；②麻醉相关并发症发生率：2015年刊发在Anesthesiology的一篇研究报道，比较了2003年到2012年期间，区域麻醉和全麻的并发症发生率，仍然是区域麻醉低得多；③新生儿的结局：以新生儿需要插管复苏时的Apgar评分（＜7分）为评价指标，我们不难发现，因剖宫产全麻引起的低Apgar评分概率远远高于区域麻醉（BMC Anesthesiology，2009）。

此外，2018年发表在International Journal of Obstertric Anesthesia的研究对比了全麻、腰麻、腰硬联合用于剖宫产手术的结局，研究结果提示，区域麻醉安全性优于全麻。2018年发表于BJA的文章表明，相对于椎管内麻醉，全麻孕产妇发生严重母体并发症的概率更高。但是，以上所有的研究都可能存在入组患者的选择偏倚，因此，大家对于研究结果仍然存疑。2019年Anesthesiology发表的一项研究解决了选择偏倚的问题，研究者纳入无适应证全麻孕产妇进行剖宫产手术，结果显示，与椎管内麻醉相比，无适应证全麻孕产妇的不良结局风险显著增加。

通过梳理上述研究，我们能够得出结论：目前区域麻醉才是剖宫产的首选麻醉方法，只有在区域麻醉禁忌的情况下，才考虑全麻。因此，我们需要严格掌握剖宫产全麻的适应证：存在椎管内麻醉禁忌，如血流动力学不稳、脊柱严重畸形等；因心脏疾患不能耐受椎管内阻滞；严重的凝血病、近期使用低分子肝素；严重的胎儿窘迫却没有事先放置硬膜外或蛛网膜下腔导管；椎管内麻醉失败；考虑产妇及家属意愿。

反流误吸如何预防？

选择剖宫产全麻，我们要警惕反流误吸的发生。尽管反流误吸是罕见事件，但是其后果严重，严重程度主要取决于反流物的性质（固体或液体），其次取决于量。孕产妇反流误吸率高，是由于激素改变、胃解剖位置改变使其胃排空减缓；食管下段张力下降，容易发生反流；再加上全身麻醉导致吞咽、气道反射消失，从而增加了反流物误吸的几率。

但是并不是所有的孕产妇反流误吸率都增加，相反，只有在产程中的孕产妇，在宫缩情况下，胃排空时间是减缓的，反流误吸风险高。针对反流误吸，目前有一系列的预防措施：①术前服用非颗粒型抗酸剂枸橼酸钠；②H2受体阻滞剂西咪替丁；③胃动力剂胃复安；④质子泵阻滞剂奥美拉唑；⑤除了药物预防之外，我们也可以进行环状软骨按压＋快速顺序诱导，这在一定程度上也可以降低反流误吸的风险。

传统预防措施是否必要？

但是以上预防措施是否都有必要常规应用？特别是对于充分禁食者，环状软骨按压是否应该常规应用？目前尚无荟萃分析和随机对照研究结果支持环状软骨按压技术作为剖宫产全麻用于预防反流误吸的必要手段。

其中的原因在于：第一，食道的解剖位置并不一定永远在气道的正后方；第二，实践中我们的手法还缺乏规范的训练；第三，孕产妇的环状软骨定位困难，假如实施不恰当的按压，将导致食管括约肌张力下降，反而促进反流误吸的发生。如果要采取环状软骨按压，应当规范手法，采用正确的压力，在意识消失之前，初始压力为10N，意识消失之后逐渐增加到30N。

总之，充分禁食是预防反流误吸的关键，“三联”药物法不必常规应用，环状软骨压迫不建议作为常规的预防手段。

困难气道如何处理？

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孕产妇由于体重增加等生理原因造成困难气道发生率增加，因此，我们应当在建立人工气道之前进行充分的准备。

面罩正压通气

传统观点认为在气管插管、气管导管气囊充气前，要避免面罩正压通气，但是如果采用此种方法，会增加孕产妇发生缺氧的可能性，甚至造成严重的低氧血症。因此，我们应当在人工气道建立前增加氧储备，诱导期去氮给氧，即预充氧，保持体位抬高20°～25°，头高位或45°斜坐位，诱导期辅助或控制正压通气，压力控制在15cmH2O以下，避免气体进入胃内，从而增加反流误吸的风险。

喉罩的应用

喉罩在剖宫产手术中的应用一直存在争议，在早期，喉罩应用于孕产妇是相对禁忌证，而目前越来越多的文献支持喉罩用于剖宫产手术。综上，关于困难气道的传统教条需要改变，诱导期主张进行面罩通气提高产妇氧储备；声门上气道装置可以选用；如果气管插管失败，不首先选择催醒。

麻醉诱导方式和药物

如何选择？

陈新忠教授建议剖宫产全麻首先采取快速顺序诱导（RSI）方式，对于特殊病例，如严重心脏病、血流动力学不稳定者，可以选择慢诱导。至于诱导药物，教科书中提及的硫喷妥钠+琥珀胆碱的药物组合使用趋势正在下降，目前丙泊酚+罗库溴铵+阿片类药物的组合更加流行。

硫喷妥钠VS丙泊酚

硫喷妥钠和丙泊酚各有优缺点，硫喷妥钠（4～5mg/kg）由于药物代谢快、对母体安全、新生儿呼吸抑制轻等优点，至今还是教科书推荐的主流药物，但是随着丙泊酚（1.5～2mg/kg）的临床应用增多，我们发现孕产妇的术中知晓率正在不断下降，但是新生儿呼吸抑制更明显，孕产妇低血压发生率高。丙泊酚取代硫喷妥钠已经成为不可逆的趋势。

琥珀胆碱是RSI的经典肌松药物，快速起效、快速消退，但是存在过敏反应、心动过缓、恶性高热、血钾升高等缺点。罗库溴铵作为中时效肌松药不适合RSI，但是在3倍ED95剂量下，60秒内可以迅速提供理想的插管状态。并且目前新型拮抗药舒更葡糖钠可以在短时间内逆转所有程度的肌松，适合“不能插管、不能通气”的状态，副作用低，是里程碑式的肌松拮抗药，拮抗罗库溴铵效果显著。因此，罗库溴铵+舒更葡糖钠可以达到快速起效，快速拮抗的目的，可以取代琥珀胆碱的使用。

瑞芬太尼

尽管很多专家学者在胎儿娩出前不建议使用阿片类药物，但是目前多项研究结果均提示，瑞芬太尼可以安全用于剖宫产全麻的诱导。

综上，RSI是首选的全麻诱导方式，而丙泊酚＋罗库溴铵＋瑞芬太尼是较好的药物组合。

药物剂量选择

选择药物之后，就要考虑药物使用剂量。我们一般都认为孕产妇需减少麻醉药物用量，因为孕妇对药物的敏感性增加，但是孕产妇对药物敏感性增加的观点到目前为止并未被证实。

一篇于2010年发表在Anesthesiology的经典文章，比较了剖宫产产妇和择期妇科手术患者在相同全麻条件下的脑电图，研究结果表明，两组患者脑电图并无明显差别，怀孕并不会增强七氟醚的麻醉作用。因此目前孕产妇麻醉药物敏感性增高这一说法受到质疑，但是可以肯定的是，宫缩过程影响麻醉药用量，处于第一产程的产妇麻醉药物用量可适当降低。

预防新生儿抑制

全麻药物可以通过胎盘屏障直接进入胎儿体内，或者影响母体的循环血压，从而影响胎盘供血，药物对子宫胎盘血管以及脐血管也会产生影响。对于接受剖宫产的产妇，应当选择合适的麻醉药物，应用药物的最小有效剂量，主张复合用药。此外，剖宫产全麻诱导要在手术准备（消毒、铺巾）完成后开始，尽量控制诱导到胎儿娩出时间在10分钟之内。部分麻醉科医生过度减少麻醉药用量，在减少新生儿抑制的同时忽略了麻醉深度，产妇甚至处于浅麻醉状态。事实上，由浅麻醉造成的风险远远大于足够麻醉深度引起新生儿抑制的危险。

为了在一定程度上减少全麻药用量，我们可以配伍一些非麻醉药物：如小剂量硫酸镁抑制应激反应；在麻醉诱导前以0.2～0.5μg/（kg·h）持续泵注右美托咪定，后续维持在0.1～0.2μg/（kg·h）的泵速（EJA，2018）。总而言之，麻醉给药时控制诱导到胎儿娩出时间是关键，同时要充分权衡麻醉深度与新生儿抑制的关系，尝试伍用硫酸镁和右美托咪定。

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