“珍贵儿”产妇剖宫产急性失血的相关处理

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主诉

患者，女，166cm，93kg，停经38周+1，检查发现血压升高2天。

现病史

育龄女性，月经规则，LMP2019-03-05，EDC2019-12-12，无其他异常反应及有害物质接触史，胎动正常，正规正常产检。OGTT空腹血糖：5.61mmol/L，复测随机血糖正常。2天前产检发现血压升高，最高至142/100mmHg。2019-11-28日上午11：30出现不规律下腹痛，头晕，无其他异常。

既往史

手术史（异位妊娠腹腔镜下左侧输卵管切除术，阑尾切除术及清宫术）。

入院诊断：子痫前期，妊娠期糖尿病，G2P0孕38周+1，待产，头位，人工辅助生殖体外受精-胚胎移植术后

选择急诊原因

患者系子痫前期重度，珍贵儿，不规律宫缩

子痫前期

子痫前期是指妊娠20周以后，出现血压升高和蛋白尿，并可出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状。子痫前期进一步可发展为子痫，引发抽搐或昏迷。最好方法是终止妊娠。

术前实验室检查

麻醉实施

患者2019-11-28 17：40入室，神志清，生命体征平稳，签署麻醉知情同意书；

入室后常规接心电监护、脉氧、血压，备好新生儿复苏工具，开放上肢外周静脉；

17：55患者取左侧卧位，选择L2~3间隙，进行腰硬联合麻醉。10ml利多卡因局麻，0.5%布比卡因1.2ml腰麻，留置硬膜外导管后平卧。吸氧。

18：15手术开始

术中突发情况

18：23，患者成功娩出一男婴

静脉滴注抗生素头孢尼西钠1.0g
给予辅助药物地左辛、多拉司琼

患者突感头晕、胸闷、呼吸困难，实时血压＜80/50mmHg，心率＞100次/分。

给予血管活性药物去氧肾上腺素稳定血压，停止滴注抗生素，改用复方电解质，外周静脉滴速开放至最大，静脉泵注右美托咪啶，迅速排查可能原因；

外科医生诉患者宫缩不良，失血较多，约800~1000ml。患者术前Hb108g/L，紧急抽取动脉血行血气分析Hb88g/L。静脉滴注缩宫素后，患者宫缩良好。
19：15手术结束，拔出硬膜外导管19：20出手术室，安返病房。

背景知识

珍贵儿

第一种：不孕后怀孕的、高龄初产、习惯性流产保住的、第一胎生后意外死亡的，简言之，就是这次怀孕是急切盼望的或是来之不易的，非常想要这个孩子，它就是珍贵儿

第二种：因受各种因素的影响，已婚妇女受孕困难，在各种医疗行为和保护性措施下，几年甚至十几年受孕一次。此胎儿就显得异常珍贵。称之为“珍贵儿”。

第三种：珍贵儿是指“问题”夫妇的条件太差不能怀孕或者即使怀孕也很难保胎，但在医院精细护理下诞生的婴儿。

“制造”“珍贵儿”是对医院综合素质的一次全方位的考验，是一项充分调动医院检测、治疗、护理、服务等各方面力量的系统工程。

产妇及分娩方式选择

宫缩不良，分娩过程中失血较多；

相对剖宫产指征。根据临床医生的判断，放宽剖宫产指征；

IVF-ET

是人工辅助生殖当中的体外受精-胚胎移植的简称，也叫做试管婴儿。由于男女双方存在着不孕不育的因素，不能够自然受孕怀孕，所以就要采取这种辅助生殖的技术，来达到一个生育的目的，这种情况是将卵子和精子从人体内取出，在体外受精，然后进行体外培育成胚胎之后，在适当的时机移植到母亲的子宫腔之内，再进一步的生长发育。

一些小思考

1、椎管内麻醉一定要测阻滞平面！！！
蛛网膜下腔麻醉平面一般在平卧位后15~20min内稳定
2、理论知识欠佳，思虑不够全面。患者自觉不适时第一反应是麻醉平面突然上升，忽 略了可能的其他原因。
3、手术结束后拔出硬膜外导管一定要记得看导管长度！！！
4、急诊应当保持头脑清醒，术前病毒四项不具备，要注意无菌操作，保护患者也保护自己

珍贵儿产妇宫缩不良，容易出现急性失血

相应处理：

1、术前注意患者Hb，有无中重度贫血，有无其他电解质异常；
2、选择合适的麻醉方式：以椎管内麻醉为优，严格掌握掌握椎管内麻醉指征；
3、对于心功能尚佳的产妇，预先输注晶体液或胶体液扩充循环血容量；
4、严密监测产妇的血流动力学指标；
5、椎管内麻醉后严密监测阻滞平面，待平面稳定后开始手术；
6、胎儿娩出后给予右美托咪定适量泵注，血压测量间断1min；
7、时刻注意与产妇、与外科医生的交流；
8、注意观察产妇尿量与失血；
9、做好转变为全麻与抢救的准备；

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