出生1天就诊断为“甲减”！这9个知识点你要了解！
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
当我终于有时间可以提笔写下这个病例时，心中还是有些许感慨，希望这个比较特殊的病例能给临床医生尤其是儿科医生、内分泌科医生带来一些启发及思考。
今年8月初的一个晚上，收到一个网络咨询，来自一位刚生下宝宝才一天的母亲。她十分焦急，因为宝宝一出生就被当地医院诊断为严重的“新生儿甲状腺功能减退（甲减）”。这位母亲自己是一个甲状腺功能亢进（甲亢）患者，整个孕期一直在服用丙硫氧嘧啶治疗。足月剖腹产生下一正常体重女宝宝，但是宝宝出生后不喝水不吃奶，查促甲状腺激素（TSH）明显增高，结合母亲孕期一直在服用甲亢药物，因此当地医院诊断为“新生儿甲减”，并打算给宝宝服用甲减药物左甲状腺素钠治疗。从这位母亲的言辞中可以看出她十分内疚自责，真是“可怜天下父母心”啊！这位母亲认为是自己服用甲亢药物导致宝宝出现甲减，同时也十分焦虑，担心甲减会影响宝宝的身体发育和智力发育。
安慰了一下这位母亲后，我先看了一下上传的宝宝的甲状腺功能结果，TSH确实明显增高，很像是新生儿甲减。但是也发现了一个问题不好解释：虽然宝宝的TSH很高，达到72.07uIU/ml，但是宝宝的游离三碘甲腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）也是高于正常的。宝宝的甲状腺功能结果如下图所示：
类似宝宝这种甲状腺功能结果是很少见的。因为正常人体“下丘脑-垂体-甲状腺轴”的调节是十分精细的。下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）可以刺激垂体分泌TSH，而TSH又可以进一步刺激甲状腺合成分泌甲状腺激素也就是游离三碘甲腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）。如果TSH不受控制持续分泌的话，就会一直刺激甲状腺分泌甲状腺激素，甲状腺激素就会持续增高，这样整个机体就乱套了。因此，人体为了保持TSH和甲状腺激素间的平衡，在甲状腺激素增高时，甲状腺激素（主要是FT3）也可以反过来抑制垂体分泌TSH，这样就不会出现TSH持续分泌并刺激甲状腺合成分泌甲状腺激素的情况，最终维持TSH、FT3、FT4间的平衡。因此，正常时TSH和FT3、FT4是呈反方向变化的，也就是说如果FT3和FT4增高的话，TSH肯定是降低的。反之，如果FT3和FT4降低的话，TSH肯定是增高的。这就是人体“下丘脑-垂体-甲状腺轴”精细的调节。下面是下丘脑-垂体-甲状腺轴调控的示意图：
当然，在某些疾病情况下，人体这种精密的调控机制也会失效，表现为FT3和FT4增高，但TSH不降低，甚至反而升高。这种情况主要见于两种内分泌疾病：一种是垂体TSH瘤，垂体瘤合成分泌大量的TSH，导致FT3和FT4也增高。
另外一种情况是甲状腺激素抵抗综合征，这种疾病主要是由于甲状腺激素受体基因发生突变，导致增高的FT3和FT4不能抑制垂体TSH的分泌，因此也表现为FT3和FT4增高，但是TSH不降低，相反是正常的，甚至是增高的。
化验单上宝宝的年龄是1天，那宝宝抽血查甲状腺功能的时间肯定是在出生后24小时以内，那问题很可能就出在这。所以我赶紧问这位母亲：检测宝宝甲状腺功能的血是不是出生当天抽的？她的回答让我心中的疑惑一下子全都消失了。
从回复中我得到了一个重要的信息，就是宝宝抽血查甲状腺功能的时间是在出生后15小时，没有超过24小时。至此，我初步判断宝宝反常的甲状腺功能结果应该是抽血的时间点没有把握好。因为所有的宝宝在刚出生的24小时内，会有一个TSH、三碘甲腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）同步分泌的高峰，就如下面这张图所示：
因此，如果宝宝抽血时间距离出生时间过短，就会导致宝宝的甲状腺功能结果出现TSH、FT3和FT4同时增高这种少见的反常情况出现。基于以上推断，我建议她把我的分析告诉当地医院的医生，暂时先不要服用甲减药物左甲状腺素钠，出生后第3天再复查一下甲状腺功能。十分幸运的是，当地医院的医生采纳了我的建议，决定暂时不服药，2天后复查。当地医院医生的做法还是难能可贵的，必须点赞！因为绝大部分医生包括我自己，对同行对自己诊治病例的“指点江山”，内心是反感的。时间过的飞快，宝宝复查甲状腺功能的时间一眨眼就到了。下面是宝宝出生后第3天所复查的甲状腺功能及甲状腺抗体的结果：
从宝宝出生后第3天复查的甲状腺功能结果来看，宝宝的FT3和FT4已经恢复正常，而TSH虽然还是增高，但已经有明显下降，另外，甲状腺抗体也是正常的。因此，根据最新的甲状腺功能及抗体结果，更加坚定了我的推断，宝宝反常的甲状腺功能结果很可能是抽血时间点不合理造成的。目前，国内新生儿是常规采集足跟血检测TSH来筛查甲状腺疾病，由于宝宝出生后有TSH的脉冲分泌，因此临床上建议采集血标本的时间应当在宝宝出生后3-5天内。因为采血过早，受到新生儿TSH脉冲分泌的影响，容易出现假阳性，例如本例误诊为新生儿甲减的宝宝就是因为抽血时间过早而出现假阳性。但筛查过晚则延误启动甲减治疗的时间，影响治疗效果，最终可能影响宝宝的发育。因为这个宝宝出生后第三天复查的甲状腺功能结果已经明显好转，只是TSH轻度增高，因此我建议继续观察，半个月后再复查一下甲状腺功能。半个月后，这个宝宝在另外一家医院复查的甲状腺功能结果如下：
根据宝宝最新复查的甲状腺功能结果，也就是宝宝出生后18天的验血结果，宝宝的FT3、FT4以及TSH全部恢复正常，因此这个宝宝的诊断基本明确，甲状腺没有问题，开始的甲状腺功能反常是由于抽血时间距离出生时间太近造成的。因为宝宝的甲状腺没有问题，这位母亲的心情大好起来。当然，我的心情也大好起来，毕竟搞清楚了一个有趣的临床问题。
通过这个病例，我还想说点什么：首先，如果临床上碰到反常的化验结果时，除了要排除实验室的误差以外，还需要深入的分析和思考，特别是疾病以外的因素如抽血是否规范，抽血时间点是否合适，标本放置时间是否过久等等，这样才能从蛛丝马迹中找到问题所在。另外，同行之间的互相交流是十分重要的，不要对同行的意见不以为然甚至反感，毕竟，水平再高的医生还是会有想不到的地方，碰到一个比较疑难的病例时，接诊医生的思维可能会局限，而同行的意见甚至是无意的一句话都有可能让你茅塞顿开，豁然开朗。当然，按照惯例，最后还是要准备一些干货给大家。下面总结一下新生儿甲减的临床诊断及处理要点：
1. 采集血标本检测甲状腺功能的时间应当在宝宝出生后3-5天内；
2. 低出生体重儿可能出现TSH延迟升高,导致TSH筛查假阴性，所以一定要在出生后2周复查，以免漏诊新生儿甲减；
3. 1周龄宝宝血清TSH>10mU/L则提示TSH水平升高，可能存在甲减；
4. 新生儿甲减诊断一旦明确，一定要早期治疗、足量治疗；
5. 血清FT4水平降低且血清TSH水平升高可确诊原发性甲减，应立即开始甲减治疗；
6. 血清FT4水平正常且血清TSH水平升高表明存在亚临床甲减，应接受治疗；
7. 血清FT4水平降低且血清TSH水平降低或正常提示中枢性甲减(或原发性甲减伴TSH延迟升高),应开始治疗；
8. TSH>10mU/L，则应开始治疗；
9. TSH在6-10mU/L间，可严密监测，定期复查，在4-6周龄如果仍未恢复正常，则开始甲减治。
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