产后4天突发胸痛:心梗?夹层?肺栓塞?
分享一个产妇胸痛的病例,和大家一起屡屡急诊胸痛和危重孕产妇诊治的思路。
作者:刘严 清华大学玉泉医院本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。
病例回顾
患者女性,44岁,产后4天(顺产),因突发胸痛进入急诊室。患者自述当天下午,突然出现严重左侧胸痛,向背部和肩膀放射。患者既往有高血压病史,服用美托洛尔治疗,整个孕期一直服药,血压控制良好。入院前一天,由于新生儿因高胆红素血症住院,患者情绪不佳。进入急诊室时,患者无发热,血压164/101 mmHg,心率60次/分,呼吸16次/分。患者心、肺、腹查体无阳性体征,双下肢无浮肿。血常规和急诊生化检查结果均在正常范围内。胸片显示心界无扩大、纵膈无增宽、肺野清晰未见异常。急查肌钙蛋白I水平明显升高为0.41 ng/mL(参考范围,<0.04 ng/mL),并且心电图V2-V5导联的ST段抬高,考虑为STEMI(图1)。

患者被诊断为ACS,接受了急诊冠脉造影,造影结果显示左前降支(LAD)影像模糊,血管直径突然变细,延伸至LAD远端和对角支(图2a)。虽然没有清晰地看到冠脉内的内膜瓣,但在LAD的中段至远段可见弥漫性血管狭窄,高度怀疑冠状动脉夹层。造影剂在冠状动脉远端能够迅速充盈和清除(TIMI 3),并且在冠状动脉内应用硝酸甘油后,管腔直径无变化。所有冠状动脉都没有血管粥样硬化的证据,也没有LAD以外冠状动脉狭窄的证据。在冠脉造影操作过程中,患者胸痛缓解,心电图显示ST段升高正常。考虑到患者血流动力学稳定,LAD远端的血流正常、胸痛缓解,并且怀疑为冠脉夹层,医生选择给予患者保守治疗。


自发性冠脉夹层是如何诊断的?
自发性冠状动脉夹层(SCAD)被定义为与动脉粥样硬化,外伤或医源性损伤无关的心外膜冠状动脉夹层,是心肌梗死(MI)和心源性猝死的罕见但重要的原因。SCAD通常发生于没有传统心血管危险因素的女性,是妊娠和产后女性心肌梗塞的最常见原因。由于缺乏临床医生的了解,SCAD常常被误诊。 SCAD患者通常没有传统动脉粥样硬化性心血管危险因素,发病机制被认为是壁内血肿或内膜破裂所致的冠状动脉阻塞(图4)。冠状动脉内膜撕裂和冠状动脉滋养血管出血伴中膜内出血,这两种情况都会形成假腔,假腔内由壁内血肿充盈,并可能不断扩大而导致病变弥散,引发MI。
SCAD的冠状动脉造影表现分为3种类型(图5):
1型:有多个射线可透的腔隙或管壁造影剂充盈的典型征象。
2型:长度、狭窄程度不同的多发狭窄,狭窄严重程度可从轻度狭窄至完全阻塞。
3型:局灶性或管状狭窄,与动脉粥样硬化相似,需要光学相干断层成像术(OCT)或血管内超声显像(IVUS)来鉴别病因。
SCAD如何治疗?
一旦诊断为SCAD,指南建议血流动力学稳定的患者采取保守的方法。治疗方案包括: 1. SCAD急性期治疗禁止溶栓。2. 急性期胸痛和复发性胸痛可使用血管扩张药物,例如硝酸酯类和钙通道阻滞剂。3. β受体阻滞剂治疗可以减少动脉切应力,可能对血栓形成性内膜撕裂有益。
4. 采用抗血小板治疗以及治疗时间仍然存在争议,目前主张阿司匹林和氯吡格雷治疗至少一年。
5. 在血运重建过程中,抗凝治疗应限于急性期给药,长期使用需评估临床适应证。
6. 左心室收缩功能严重下降的患者应遵循当前指南使用ACEI、ARB、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和β受体阻滞剂。紧急血运重建应考虑应用于血流动力学不稳定,节律不稳定,进行性/复发性缺血,血流量异常(TIMI 0-1)和/或左主冠状动脉夹层的患者。接受保守治疗或CABG的患者住院期间预后一般较好,而接受PCI患者的短期结局则相对较差。在长期随访中,13%-17%的患者会发生复发冠状动脉夹层。参考文献1.Yogeswaran V, Ramakrishna S, MacGregor JS, Zier L, Goldschlager N. Pregnancy-Associated Chest Pain: A Case of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Case Rep Cardiol. 2021; 2021: 4057182.2.Alfonso F, Bastante T. Spontaneous coronary artery dissection: novel diagnostic insights from large series of patients. Circ Cardiovasc Interv. 2014; 7(5): 638-641.3.David Adlam, Fernando Alfonso, Angela Maas, et al. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. European Heart Journal. 22 February 2018.