不同血管升压药治疗剖宫产腰麻后低血压对母体及新生儿结局的影响
众所周知，椎管内麻醉是剖宫产的首选麻醉技术，而椎管内麻醉下低血压是剖宫产麻醉最常见的问题，它可能对母体和胎儿产生潜在的不利影响。目前，处理剖宫产椎管内麻醉期间低血压的血管升压药物的最佳选择尚不明确。尽管去氧肾上腺素最近被推荐为共识选择，但在其他医疗机构中，去氧肾上腺素与血管加压素的直接比较还很缺乏。因此，本研究通过Meta分析整理相关研究的数据来间接评估，比较临床上重要的胎儿及母体的结果来提供这些血管升压药可能的排名情况。 研究背景 尽管目前有共识推荐去氧肾上腺素作为治疗和预防剖宫产椎管内麻醉后低血压的首选药物，但是仍然缺乏去氧肾上腺素与其他血管加压药治疗剖宫产腰麻后低血压对母体和新生儿结局影响的直接比较。因此，本研究通过荟萃分析，间接地评估了不同血管加压药用于产科麻醉对母体和新生儿的影响，为临床工作提供一定线索。 研究方法 检索MEDLINE、Web of Science、Embase、Cochrane Central Register of Control Trials和Clinicaltrials.gov等数据库，根据结果进行荟萃分析。评估的主要观察指标是脐动脉血气碱剩余BE。次要观察指标为母胎结局。胎儿结局观察脐动脉pH值和二氧化碳分压。母体结局观察恶心、呕吐和心动过缓的发生率。 研究结果 本次研究纳入52个随机对照试验，共4126例患者，主要观察胎儿脐动脉血碱剩余、脐动脉血pH值和二氧化碳分压（PCO2），观察产妇恶心、呕吐及心动过缓的发生率。结果显示，根据去甲肾上腺素、间羟胺和美芬丁胺对脐动脉血碱剩余的影响进行评估，发现它们对胎儿酸碱平衡产生不利影响的可能性最低，概率排序为去甲肾上腺素>间氨基酚>去氧肾上腺素>麻黄素。该等级顺序同样适用于脐动脉血pH值和PCO2指标。除了能导致母体心动过缓外，麻黄素是所有评估结果中最糟糕的药物。由于在整理直接/间接比较时存在固有的不精确性，建议的排名顺序是相对的，而不是绝对排名。 
蛛网膜下腔麻醉是剖宫产麻醉中最常用的麻醉方法，但是产妇在蛛网膜下腔麻醉后易发生低血压；研究发现，目前纠正低血压最有效的方法是使用缩血管药物。然而，产科缩血管药物的选择以及应用方式一直备受争议，药物的选择及应用必须全面考虑到药物效能，对产妇血流动力学和胎盘血供的影响，以及对胎儿酸碱平衡的干扰。
麻黄素和去氧肾上腺素是目前产科最常用的缩血管药物。麻黄素的升压作用是通过兴奋心脏β1受体，加快HR，增加心排血量而实现的。其对胎盘血供影响小，因此受到麻醉医师青睐。但是，屡有麻黄素引起胎儿酸血症的报道，其机制可能是麻黄素可以通过胎盘进入胎儿体内，导致儿茶酚胺浓度升高，增加了胎儿代谢率 。不过最新研究发现，麻黄素的低效能以及引起胎儿酸血症可能与药物用量不足以及错误的给药时机有关。
去氧肾上腺素是目前临床上产科麻醉首选的缩血管药物。它是一种纯受体激动剂，具有起效快，不通过胎盘，产妇不良反应发生率低，胎儿酸碱平衡更加稳定等优点。但是，去氧肾上腺素会引起反射性HR减慢和心排血量减少，而这个压力反射敏感性在妊娠期又是增高的 ，可能对心排血量影响较大。心排血量是影响胎盘灌注最重要的因素，应警惕其不良影响。虽然去氧肾上腺素用于足月健康的产妇和胎儿未有相关副作用的相关报道，但其用于早产、妊娠期高血压、急症剖宫产或者胎儿窘迫等病理产科的相关报道很少 。
去甲肾上腺素是目前临床上休克治疗的一线药物，鲜有用于产科的报道。它能激动受体，收缩容量血管，增加回心血量。同时适度激动β受体，通过兴奋心脏β1受体提高HR，增加心排血量；激动血管上β2受体，舒张相应血管，降低外周血管阻力，增加静脉回流 。而且，儿茶酚胺类药物很少通过胎盘，那么对于胎儿亦较安全。Ngan Kee等开展了一项随机对照试验，比较了去甲肾上腺素和去氧肾上腺素对于剖宫产蛛网膜下腔麻醉后母儿的影响，结果显示，两种药物降压效果相同，但去甲肾上腺素组产妇HR、心排血量明显增高，外周血管阻力降低，而两组的胎儿情况差异无统计学意义。该研究结果引起了广泛的关注，有评论认为去氧肾上腺素用于产科似乎前景广阔，但其安全性及有效性还有待进一步研究 。
甲氧明是一种α肾上腺素能受体激动剂，主要通过增强外周血管阻力和提高回心血量升高血压。有研究发现，它比麻黄素升压效果更好且不会导致胎儿酸血症；但也有研究认为，有引起反应性高血压的风险。尽管有不少的研究报道，但是目前临床上很少使用甲氧明。
美芬丁胺的升压机制和麻黄素相似，在印度使用广泛。最近一项美芬丁胺和去氧肾上腺素的随机对照试验发现，两者升压效果相似，胎儿的血气分析参数也没有明显差异，但去氧肾上腺素组心动过缓和反应性高血压的发生率明显增高。
总之，产科缩血管药物的合理选择和应用模式应当根据不同产妇的情况以及血流动力学参数的变化进行个体化的调整。随着无创心排血量监测等技术在剖宫产麻醉中的广泛应用，人们对血管活性药物的认识亦将更加深入。
（张虓宇 编译；徐子锋 审校）
参考文献1. Ducros L, Bonnin P, Cholley BP, et al. Increasing maternal blood pressure with ephedrine increases uterine artery blood flow velocity during uterine contraction. Anesthesiology. 2002;96(3):612-616.
2. Ngan Kee WD, Khaw KS, Tan PE, Ng FF, Karmakar MK. Placental transfer and fetal metabolic effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology. 2009;111(3):506-512.
3. Fu F, Xiao F, Chen W, et al. A randomised double-blind dose-response study of weight-adjusted infusions of norepinephrine for preventing hypotension during combined spinal-epidural anaesthesia for Caesarean delivery. Br J Anaesth. 2020;124(3):e108-e114.
4. Heesen M, Hilber N, Rijs K, et al. A systematic review of phenylephrine vs. noradrenaline for the management of hypotension associated with neuraxial anaesthesia in women undergoing caesarean section. Anaesthesia. 2020;75(6):800-808.
本文转载自其他网站，不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议，请及时联系我们（邮箱：[email protected]）