病例讨论｜生死时速，产妇分娩期间突发循环衰竭合并凝血功能异常

文 / Vision麻醉眼界

2021-06-01 19:02

病例提供

宋玉洁

同济大学附属第一妇婴保健院

一位高龄经产妇在分娩期间出现胸闷、胎心率减慢、脉搏血氧饱和度（Sp2）下降等症状，在顺利娩出一活男婴后，产妇阴道出血活跃，子宫收缩乏力，送检的凝血指标测不出，继而产妇出现神志淡漠等休克症状，此时产妇需行紧急手术，麻醉科医师怎样考虑全局，全力配合抢救？1

病例讨论

姜丽华教授

郑州大学第三附属医院

陈新忠 教授

胡明品教授

温州医科大学

附属第二医院

2病例摘要

孕妇，37岁，身高156cm，体重71kg

诊断：G21，孕38+5周，头位既往史：2012年顺产一女婴，体健；无遗传病史以及家族病史；高血压史2年，妊娠期糖尿病；长期服用盐酸拉贝洛尔（每次100mg，每8小时一次）；阿司匹林（每次25mg，每8小时一次）。末次B超：胎儿体重估测3,376±400g外院心超：左房大，舒张功能减退，左室射血分数（LVEF）66%实验室检查：无殊3产房处理经过

15:46

O一过性下降，最低80%；窦速，血压正常，体温在37℃左右，无寒战、咳嗽等表现。处理：吸氧，给予地塞米松20mg、硝苯地平10mg，抽血送检。

16:12

胸闷好转，但胎心率减慢，胎窘，BP 130/75mmHg，HR 112次/分，Sp2

16:24

产钳助产娩出一男婴，Apgar评分5～6分。

16:30

阴道出血活跃，子宫收缩乏力。处理：给予卡贝缩宫素、缩宫素、放置球囊。

16:45

阴道出血活跃，估计累计出血1,000ml，HR 125次/分，BP 98/58mmHg，呼吸频率（RR）22次/分，Sp294%。处理：氨甲环酸1g+生理盐水静滴、呼叫血制品、放置子宫球囊，第一套送检的凝血指标测不出。

16:46

第二套送检的凝血指标测不出。处理：氢化可的松300mg静脉注射+70mg 静脉滴注，呼叫血制品。

17:00

球囊引流液50ml，HR 132次/分，BP 76/64mmHg，RR 22次/分，Sp295%。处理：给予血管活性药物，继续输注红细胞悬液8U、新鲜冰冻血浆（FFP）800ml、冷沉淀20U、纤维蛋白原4g，单采血小板2U。患者循环不稳定，呼吸急促，神志淡漠，HR 126次/分，BP 98/58mmHg，Sp24手术麻醉经过

一般治疗：紧急建立气道，高流量纯氧通气；建立中心静脉通路，动脉置管；完善化验检查，包括血气分析、血栓弹力图（TEG）、凝血功能、心衰指标等；监测体温。

发病后，产妇血小板、纤维蛋白原（FIB）明显下降，TEG图像显示严重的凝血功能异常（图1），术中血气分析提示酸中毒、低钙血症，给予碳酸氢钠溶液150ml以及氯化钙2g纠正（表1）。床旁心脏超声提示右房右室增大，轻度肺动脉高压伴重度三尖瓣反流。综上，麻醉科医师考虑羊水栓塞诊断并进行了相应的对症处理。

图1 18:35及19:14时的TEG图像

表1 术中血气分析

对症治疗：进行循环支持，去氧肾上腺素间断推注，去甲肾上腺素泵注维持，备肾上腺素；处理大出血和弥散性血管内凝血（DIC），纠正凝血功能异常：输注红细胞悬液、FFP、冷沉淀、FIB、血小板；抗过敏治疗：氢化可的松700mg+甲强龙80mg；解除肺动脉高压：罂粟碱60mg+托烷司琼5mg+氟比洛芬酯50mg；乌司他丁抗炎、奥美拉唑护胃、美罗培南抗感染、呋塞米利尿。

术后转归：产妇行子宫切除术，子宫病理提示部分血管腔内见角化上皮和透明血栓，符合羊水栓塞诊断；术中总计失血3,000ml，在重症监护病房（ICU）治疗5天后转回普通病房。

5深入思考

问题1

陈新忠教授：产妇第一次出现胸闷时最先考虑由于子宫收缩、血流动力学改变增加了其心脏负担，但结合后续的发展，产妇在催产素引产的过程中出现宫缩乏力、胎心改变、SpO2突然下降、凝血功能异常，更符合羊水栓塞的表现（低氧血症、低血压、低凝血功能）。姜丽华教授：我们不能在明确诊断后再处理患者，而是应当按照羊水栓塞诊断迅速进行对症处理。此外，对于产妇的胸闷症状，我们还需要考虑其是否为硬膜外分娩镇痛时阻滞平面过高。胡明品教授：羊水栓塞是排他性诊断，我们需要排除一些其他的诊断，如大出血引起的凝血功能紊乱、肺栓塞、麻醉平面过高等，从而得出羊水栓塞的诊断，继而尽快稳定产妇的循环与呼吸，进行对症处理。问题2

羊水栓塞发生后如何进行急救处理？

您推荐哪些血管活性药物和激素？

胡明品教授：国内外以及各医疗中心的用药习惯不同，我院更习惯使用去甲肾上腺素。陈新忠教授：个人并不反对使用罂粟碱，临床上使用米力农、前列地尔、一氧化氮时都会引起循环波动，我们应当根据产妇当下面对的主要问题进行选用。个人推荐肾上腺皮质激素一线用药为氢化可的松、甲强龙。

羊水栓塞机制十分复杂，包括类过敏反应、免疫学风暴等，目前仍未完全阐明，由于此类患者血压较低、心率较快，β受体阻滞剂肾上腺素可增加心肌收缩，加快心率，因而个人更推荐去甲肾上腺素作为一线血管活性药物［0.05～3.3μg/（kg·min）］；当给予去甲肾上腺素3.3μg/（kg·min）仍不能维持循环稳定时，需要改用其他血管活性药物多巴酚丁胺、肾上腺素等，或者考虑产妇是否存在右心衰竭（使用米力农）；当产妇发生心搏骤停时应首选肾上腺素。

6知识点回顾