手术阴道分娩的椎管内镇痛与新生儿发病率之间的关联
研究背景 手术分娩与新生儿风险增加（脑血瘤，头皮撕裂伤、骨折和臂丛神经损伤）以及一些母亲的疾病（会阴撕裂与肛门括约肌损伤）有关。因此，如何减轻手术分娩带来的这些问题具有重要的临床意义。美国妇产科医生学会指南指出，产妇给予足够的镇痛是手术阴道分娩的先决条件。椎管内镇痛可能是首选，因为它比其他方式更有效。2008年在美国的27个州，84%的产钳分娩和77%的真空吸引分娩都实施过椎管内镇痛。除了椎管内镇痛的镇痛作用，充分的盆腔镇痛促进的肌肉放松可使产钳或真空吸引装置放置在最佳的位置，从而可能降低新生儿受伤和发病率。然而，目前尚不清楚椎管内镇痛是否与手术阴道分娩术后新生儿发病风险较低有关。鉴于国家努力减少剖宫产分娩率，优化经阴道手术分娩的婴儿结局具有重要的临床意义。此研究进行了一项以人口为基础的分析，以2017年接受阴道手术分娩的美国人为人群，假设使用椎管内镇痛与新生儿发病风险降低有关。 研究方法 在这项基于人群的横断面研究中，分析了2017年美国出生证明数据，研究人群包含了使用了真空吸引或产钳辅助分娩（手术阴道分娩）的非正常单胎妊娠妇女。排除自然阴道分娩，剖宫产，非头位胎儿，院外出生以及那些缺少分娩方式或椎管内镇痛数据的妇女，并根据产科专家的意见，研究设定保守的胎龄限制在妊娠36+0周至41+6周。主要暴露因素为椎管内分娩镇痛。主要结局变量为复合新生儿发病率。主要结果是由以下任何一项预先确定的（数据分析前）：5分钟Apgar得分低于7分，要求立即辅助通气，辅助通气超过6小时，新生儿重症监护病房入院，新生儿在分娩后24小时内转移到其他机构，新生儿癫痫或严重神经功能障碍。我们分析中包含的协变量是母亲的年龄（20岁以下、20至34岁、35至39岁、大于或等于到40岁），教育程度（高中以下，高中，任何高等教育），种族/民族（非西班牙裔白人，非西班牙裔黑人、非西班牙裔亚裔、西班牙裔、其他），使用卫生组织分类的孕前体重指数（体重不足，正常，超重，肥胖，肥胖II，肥胖III），怀孕三个月时开始产前护理（第一个月、第二个月、第三个月、无产前护理），保险（医疗补助，私人保险，自费，其他），既往活产（无，1个或更多），既往剖宫产，既往或妊娠期糖尿病、妊娠期高血压或先兆子痫，引产，助产，分娩时的胎龄和分娩地点，研究调查地区（西北、中西部、南部和西部）。研究使用Stata版本14.0（StataCorp.，USA）进行统计分析。对有无椎管内镇痛的妇女进行了描述性分析，采用未校正卡方检验比较两组分类变量的频率，所有分析均采用双尾假设检验，P值小于0.05，具有统计学意义。椎管内镇痛与新生儿发病率的95%CI相对危险度采用二项分布和对数连接函数的多变量logistic回归来评估。 研究结果 研究共纳入3864754例单胎，不包括3749761例院外分娩，剖宫产，阴道自然分娩，先天性畸形，双胞胎或多胎妊娠，分娩时胎龄小于大于36周或大于等于42周，臀位表现，以及其他或未知的胎儿表现。排除了8198个分娩地点，分娩方式，椎管内镇痛状态，协变量，新生儿发病率的缺失（图1）。最后的分析人群包括106845名接受手术阴道分娩的妇女，其中椎管内镇痛92518例（86.6%）。
表2也显示了根据手术阴道分娩方法（产钳或真空吸引）分层的模型结果。在产钳辅助分娩队列中，与无椎管内镇痛相比，接受椎管内镇痛的妇女新生儿发病率的校正风险为1.5倍。在真空辅助分娩队列中，椎管内镇痛与新生儿发病率的1.16倍校正风险相关。当队列仅限于体重小于4000克的新生儿时，结果与主要发现相似。
既往的研究表明，椎管内镇痛与严重新生儿发病率或酸中毒无关1-3，然而，在进行手术分娩的妇女中椎管内镇痛对新生儿结局的影响存在着某些证据。在Cochrane产钳分娩镇痛综述里4，只有一项研究（1980年出版）阴部神经阻滞镇痛没有新生儿发病率被报导。在最近的一项单中心研究中，在接受产钳分娩的妇女中，硬膜外镇痛与胎儿头颅血肿没有显著相关性（校正比值比，0.89[95%CI，0.45-1.74]）。这些广泛的CI可能是由少数新生儿患有脑血瘤（n=25）引起的。相比之下，本项研究包括新生儿发病率的其他重要指标，包括低Apgar评分和新生儿重症监护病房入院。研究先前的假设是椎管内分娩镇痛有助于控制非创伤性手术分娩，从而减少新生儿发病率。主要结果表明，与椎管内镇痛相关的新生儿发病率没有降低，相反，在未经调整的分析中观察到新生儿发病风险增加。尽管在考虑了潜在的孕产妇和产科混杂因素后，这种风险的程度较低，但在主要多变量研究中观察到了一个小的风险增加模型。指示性混杂可能是这些发现的一种解释，可能影响使用椎管内镇痛的临床因素如下，如延长分娩时间或难产，立即或潜在的胎儿损害，以及胎儿位置不当，也可能影响新生儿结局。其他潜在的混淆因素包括医院基础设施因素，例如，有产科麻醉服务的医院可能更有可能有新生儿重症监护室，因此，不太可能将患病婴儿转移到其他机构。椎管内镇痛与新生儿结局之间的关系也受产科相关的多种因素影响，包括助产士的技能和水平，手术阴道分娩经验，胎位（胎儿出现部位与坐骨棘的关系），使用的产钳类型（例如Simpson，Kjelland），器械放置的部位，和不同分娩器械的使用（即直接牵引钳与旋转钳）5-7。例如，在没有进行椎管内镇痛时，妇女可能无法忍受旋转产钳分娩带来的疼痛，但与没有进行椎管内镇痛的简单真空吸引分娩比较，复杂的阴道手术分娩可能与新生儿预后较差相关。对旋转产钳分娩后围产期发病率的系统回顾支持了这一观点，在这篇综述中，有8.9%的新生儿重症监护病房入院率和7.5%经历过新生儿创伤8。在研究的敏感性分析中，与椎管内镇痛相关的新生儿发病率的相对风险因器械类型（产钳、真空吸引）而异，在接受产钳分娩的队列中，相对风险的点估计值略高。尽管这些不同风险估计的原因尚不清楚，但根据分娩的预期复杂性，工具的选择可能有所不同。最后，对于难产或产程延长的妇女，是否存在椎管内分娩镇痛可能会影响助产士的建议。例如，没有硬膜外导管的妇女可能更容易进行产时剖宫产，而不是一个困难手术阴道分娩。这项研究也有很多局限性，主要限制来自于研究设计的观察性即研究者不能确定因果关系，也不能确定在进行椎管内阻滞之前或之后决定进行手术分娩。然而，在临床经验中，启动椎管内镇痛以促进手术分娩的做法并不常见。第二，无差别的暴露或结果错误分类可能使椎管内镇痛的效果偏向于零9，根据研究的暴露，研究报告在出生证明上的椎管内镇痛文件具有高灵敏度（85-96%）和低错误发现率（14-20%）10。相比之下，在先前对103家加州医院的研究中，新生儿出生证明数据的重症监护入院出现了漏报11。第三，出生证明上没有记录药物数据，无法评估椎管内药物类型或剂量对所报道相关性的影响，虽然早期的研究使用高浓度局部麻醉剂来诱导和维持椎管内镇痛，发现椎管内镇痛和手术阴道分娩之间存在关联，但最近在实践中使用的低浓度局麻药的研究还没有发现12。此外，没有其他镇痛方式的详细资料，包括全身阿片类或氧化亚氮镇痛，这可能是非椎管内镇痛组的妇女使用的。根据2017年这一美国全国妇女群体的调查结果，未观察到椎管内镇痛对阴道手术分娩的新生儿益处。指示性混杂或许可以解释观察到的椎管内镇痛与新生儿发病率的关系。 （赵玉洁 编译；徐子锋 审校） 参考文献
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