病例讨论｜步步为营，围产期心肌病产妇行剖宫产术的麻醉管理
病例提供周路阳 教授
南京大学医学院附属鼓楼医院
妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的主要原因之一，临床处理需要妇产科、麻醉科、重症医学科和心血管病科等多学科的有效合作，周路阳教授针对一例妊娠合并心肌病剖宫产麻醉，对孕产妇的病理生理特点、围产期心肌病等高危孕产妇的麻醉要点等关键环节进行了详细阐述。
1病例讨论
陈杰 教授
上海交通大学医学院
附属仁济医院
2病例摘要
患者，女性，21岁
主诉：停经38+4周，咳嗽胸闷5天既往史：有甲状腺功能亢进病史3年，服药不规律。
现病史：产妇入院前5天出现咳嗽咳痰，无发热咯血等，静息状态下无心慌、胸闷等不适，爬楼及快速步行后出现胸闷，转我院急诊就诊，收治入院。
超声心动图：左右心房、左右心室内径均增大，二尖瓣重度、三尖瓣重度关闭不全，中重度肺动脉高压（60mmHg），少量心包积液，左室射血分数（LVEF）28%
胸部CT：肺部感染，两侧胸腔积液，心影增大
入院诊断：10孕38+4周待产；妊娠合并急性左心功能衰竭；心功能Ⅲ级；重度肺动脉高压；肺部感染实验室检查：血常规：血红蛋白（Hb）94g/L↓，红细胞（RBC）3.28×101299/L；凝血常规：凝血酶原时间（PT）12.8秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）26.3秒，凝血酶时间（TT）17.8秒；生化检查：肌酸激酶（CK）230U/L↑，尿素氮（BUN）6.47mmol/L↑，肌酐（Cr）62.2μmol/L，血糖（Glu）4.9mmol/L，脑钠肽（BNP）1,330pg/ml↑呼吸科会诊意见：双侧胸腔积液考虑与产妇心功能不全相关；暂无特殊处理。
重症医学科会诊意见：产妇病情危重，围术期心脏负荷增加，发生心源性休克、梗阻型休克、恶性心率失常等严重并发症的风险大，建议术后转重症监护病房（ICU）治疗。
心内科会诊意见：尽早终止妊娠，妊娠后按心衰治疗，维持出超，监测声音体征；产妇心功能差，围术期可能出现心衰急性恶化可能，危及生命，需与产妇家属进行充分病情沟通。
麻醉科会诊意见：产妇病情危重，术前积极干预，并请心内科指导治疗；术前充分告知产妇及家属围术期风险，医务处备案；术中加强检测，注意循环稳定及氧供需平衡，做好母婴抢救准备；术后转ICU进一步治疗。
3深入思考
问题1
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此类产妇的病理生理特点是什么？
妊娠对麻醉药物在体内过程的影响见表1，妊娠合并心脏病包括既往有心脏病病史的妇女合并妊娠为先天性心脏病、瓣膜性心脏病和心肌病等结构异常性心脏病以及非结构异常性的心律失常等；也可以是妇女妊娠期间新发生的心脏病，如妊娠期高血压疾病性心脏病和围产期心肌病。妊娠合并心脏病的发病率为0.5%~3.0%，是导致孕产妇死亡的前3位死因之一。2019年，欧洲心脏病学会（ESC）报道，妊娠合并心脏病已经成为西方国家孕产妇死亡的最重要原因。
表1 妊娠对麻醉药物体内过程的影响
围产期心肌病是指既往无心血管系统疾病史，于妊娠最后3个月或产后6个月内发生的扩张型心肌病。表现为左心室收缩功能障碍和晚期的失代偿型充血性心力衰竭等症状，对母婴的危害极大。围产期心肌病的突出临床特征是心力衰竭，表现为呼吸困难、心脏扩大、肺部啰音、外周水肿等症状和体征。LVEF显著下降的患者还易于发生体循环栓塞。心电图和胸片的检查多与扩张型心肌病类似。围产期心肌病的确切病因还不清楚，可能与病毒感染、自身免疫因素、先天性因素、营养不良、激素失衡、孕期的生理压力、隐匿扩张型心肌病的暴露有关。
问题2
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根据2018年ESC指南推荐的风险分层系统，该患者存在重度肺高压，严重心室功能下降（LVEF<30%），既往围生期心肌病，并存留左心室功能下降，综合评估为Ⅳ级。
围产期心肌病急诊剖宫产产妇的麻醉管理及术中抢救技巧对手术顺利进行及患者的预后至关重要。在合适的监测方法和熟练的心血管用药保证下，硬膜外麻醉对绝大多数合并重症心脏病孕妇行剖宫产是安全的，可降低外周血管阻力和心脏后负荷，改善心功能。同时能保证心血管和中枢神经系统的稳定性，还可提供术后有效的镇痛。由于蛛网膜下腔麻醉容易导致血流动力学波动，不建议常规首选。
全身麻醉的指征包括：同期进行心脏手术；血流动力学波动较大难以控制，术前已经存在或术中预计发生心力衰竭失代偿；患者依从性差；存在其他椎管内麻醉禁忌证，如术前存在凝血功能异常、脊柱结构异常等；术中发生肺高压危象。
周路阳教授：此类产妇硬膜外麻醉与非心脏病孕妇的不同之处包括：①严格控制液体入量，除非有严重出血；②在所有需要的监测建立后，再进行硬膜外置管；③缓慢分次硬膜外给药，避免麻醉平面高于T ；④尽量不用缩宫素，如果必须使用，禁止静脉快速滴入，重度肺动脉高压患者使用缩宫素容量导致术中肺动脉高压危象；⑤使用稳定血流动力学辅助措施，包括腹部加压、双下肢止血带、通过控制手术床调整体位和适量的心血管药物。陈杰教授：围生期心肌病产妇术前充分准备对围生期并发症防治有重要意义，主要措施有休息、氧疗、强心、利尿等，并对处理效果恰当评估，努力做到计划内终止妊娠，尽量避免急诊手术。围生期治疗团队密切配合是成功的基础。麻醉宜由丰富经验的医师承担，并有足够多助手。问题3
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术中可能发生哪些情况？
麻醉过程中要注意哪些问题？
术中产妇可能发生肺高压危象，因此围术期需要完善麻醉镇痛、避免使用缩宫素、控制围术期应激反应、使用特异性强的抗肺动脉高压药物，进行全面的血流动力学监测及合理的管理，预防肺动脉高压危象发生。危象一旦发生，情况非常危急，必要时可使用体外膜肺氧合装置（ECMO）救治产妇。
周路阳教授：此类产妇的血压管理包括：①给予变力性药物，当发生低血压时，提高心输出量，给予多巴酚丁胺降低肺血管阻力（PVR），或给予磷酸二酯酶3抑制剂，如米力农，减少外周血管阻力（SVR）、PVR；②给予血管收缩药：当发生持续的低血压时应增加右心冠状动脉灌注压，避免右室缺血，给予去甲肾上腺素、甲氧明、去氧肾上腺素等。陈杰教授：麻醉方法的选择不是重点，重要的是合理使用心血管活性药处理围生期血流动力学可预见的和突发的急剧变化。围生期血流动力学监测是处理效果的重要评判依据，有创动脉压、中心静脉压是基本监测，必要时监测心排血量、肺动脉压等。围生期限制血容量是另一重点，同时要利尿。定时细致评估容量变化。除了中心静脉压动态评估外，可以通过超声评估血容量，另外要重视出入量评估。呼吸问题常起源于循环问题，在处理循环问题的同时积极处理呼吸问题。氧疗是基础，呼吸困难加重时宜及时启动辅助呼吸或呼吸支持治疗。围生期感染尤其是肺部感染是此类患者病情急剧变化的重要原因之一，积极防治是减少意外发生的重要部分。4手术麻醉经过
表2 术前血气分析
15:25
产妇于当天下午在腰麻下行子宫下段剖宫产术，入室后持续心电监护，充分给氧，局麻下左桡动脉穿刺监测动脉压，并测血气。麻醉方式选择腰麻，麻醉穿刺点L2~3，麻醉药物0.5%布比卡因10mg，麻醉平面T16:15
手术开始。
16:20
取出一活男婴，Apgar评分8分，沙袋腹部加压，给予呋塞米20mg和西地兰0.4mg，芬太尼0.1mg分次给予，肌注10U缩宫素，静脉滴注10U缩宫素。
16:52
术中血气分析结果见表2。术中共输注乳酸钠林格氏液200ml，0.9氯化钠100ml（加抗生素），0.9氯化钠100ml（加缩宫素），出血200ml，尿量100ml。
5ICU治疗经过
表3 ICU治疗期间的血气分析结果
超声心动图（剖宫产术后2天）：左心功能不全，二尖瓣中重度、三尖瓣轻中度关闭不全、轻中度肺动脉高压，少量心包积液。肺动脉压45mmHg，LVEF 31%
心内科会诊：产妇心功能不全诊断明确，目前症状及客观指标均有改善，考虑围产期心肌病可能性大，但需要进一步明确有无高血压病及甲亢性心肌病；药物治疗：培哚普利、螺内酯、呋塞米等；完善甲状腺功能检查；如家属愿意，可择期转心内科继续诊治。
术后转归：术后第3天转回产科病房；术后第7天出院；术后6个月随访，产妇自诉心衰症状基本改善，体力活动恢复到孕前水平。
6麻醉管理总结
围产期心肌病的围术期治疗原则主要包括限制液体及盐摄入，增强心肌收缩力，减低心肌前后负荷，纠正电解质紊乱，预防心律失常等并发症。此类产妇在麻醉前，麻醉科医师应充分了解妊娠心脏病的病理生理改变，掌握麻醉的关键点，将孕产妇的安全放在首位，围术期进行多学科协作。
图 孕妇病理生理变化
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