妊娠期甲状腺疾病的危害不容小觑，临床上产妇体内的碘会发生变化
导语：甲状腺疾病是目前最常见的内分泌疾病之一，根据相关统计数据得出约占人群的20%～50%。甲状腺疾病包括多种不同种类，发病率最高的是亚临床甲状腺功能减退症及临床甲状腺功能减退症，还有临床甲状腺功能亢进症、亚临床甲状腺功能亢进症、甲状腺癌及自身免疫甲状腺炎等等。妊娠期甲状腺疾病是近年来医学界非常热门的研究内容之一。
01甲状腺激素具有多种重要的基本生理作用，人体缺乏或是过量都不行
1、疾病的概述
甲状腺激素是机体甲状腺器官分泌并维持机体正常代谢、促进生产发育等所必须的激素，甲状腺激素作用于多个靶器官、靶组织，尤其是对胎儿的神经系统及骨骼的生长和成熟起着不可替代的作用。
同时人体内促甲状腺激素水平受到多种因素的影响，例如：年龄、性别、种族、体重指数、地区、昼夜周期、碘营养状况、测定方法、胎儿数量、是否吸烟等等，所以不同地区以人群为基础制定妊娠期特有的参考值存在实质性差异。并且近些年多项国际研究的结果指出，需要建立妊娠期间血清促甲状腺激素的特异性参考区间。
我国中华医学会内分泌学分会及围产医学分会在2012年、2019年依据美国甲状腺学会的指南及结合本国的实际情况，联合推出两版关于《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》指南。美国内分泌学会于2007年、2012年，ATA分别于2000年、2011年、2017年颁布相关指南。
2、妊娠期甲状腺生理变化
甲状腺激素对我们人体具有多种重要的基本生理作用，特别是对儿童发育和正常成人健康都起着关键作用。尤其对胎儿的脑和骨骼的生长和成熟至关重要。甲状腺激素缺乏或是过量都会引发不同疾病。妊娠期间甲状腺功能有显著的变化，这是由于妊娠期特有的复杂因素共同刺激母体甲状腺而导致的。
在怀孕头三个月的关键时期，孕妇甲状腺素是胎儿发育所必需的，因为它提供甲状腺激素依赖的物质碘。在妊娠期间，对母体甲状腺激素产生的需求显著增加，总甲状腺素浓度必须增加20～50%才能维持甲状腺功能正常。
在怀孕期间，与甲状腺激素产生的相关变化的原因包括：碘清除率增加，以及血清甲状腺结合球蛋白水平增加；再者在怀孕前期，胎盘会分泌人绒毛膜促性腺激素，因为人绒毛膜促性腺激素与促甲状腺激素分子结构的同源性，所以人绒毛膜促性腺激素具有类似促甲状腺激素的作用，可直接刺激母体甲状腺器官。
02深入了解患者妊娠期内碘的变化，碘与氨基酸结合可被人体直接吸收
1、碘的概念
碘的生理功能是通过合成体内需要的甲状腺激素来发挥其作用。人类需要依靠外源性的碘元素来维持甲状腺激素的正常浓度。人体中的碘80%以上来自食物，10%～20%来自饮水，0～5%来自空气。膳食中的碘和水中的碘主要为无机碘化物，微量元素碘会随着食物经口进入人体后。
其中一部分食物中的有机碘可被人体直接吸收，而另一部分则需经过消化道转化为无机碘后才可被人体吸收利用。据美国国家科学院医学研究所报道，碘元素几乎完全被小肠吸收，吸收效率为92%。碘与氨基酸结合可被人体直接吸收，但是与脂肪酸结合的有机碘经乳糜管进入血液循环后再被人体利用，从而不经肝脏代谢。
剩余极微量的碘也可经过肺、皮肤及粘膜吸收。还有一些对碘的吸收有阻碍作用，如：膳食中的钙、镁以及一些药物，比如磺胺等。如果在蛋白质及能量不足时同样会阻碍胃肠道对碘的吸收。
被吸收的碘很快被转运至血液中，分布在全身各组织中发挥其作用。人体内富集碘能力最强的器官是甲状腺，24小时内有15%～45%的摄入的碘被甲状腺所富集利用。当在碘缺乏地区时，甲状腺富集碘的能力可高达80%。
甲状腺摄取机体内血液中的碘后，在其滤泡上皮细胞内合成机体所需的甲状腺激素。而被甲状腺器官摄取的碘在脱碘酶的作用下会脱落为碘离子，可再次被甲状腺器官摄取作为合成甲状腺素的原料。
2、妊娠期碘的代谢
妊娠期碘的需要量增加，以满足胎儿需求和母体甲状腺生理需求。妊娠期碘需要量较非妊娠期增加50%。妊娠期碘的需要量急剧增加的原因是：（1）因为在妊娠早期，胎儿的甲状腺器官尚未发挥功能，母体甲状腺素生成增加以便维持母体甲状腺功能正常，及将甲状腺激素转移给胎儿。
（2）向胎儿转移足够的碘，特别是在妊娠晚期胎儿宫内发育碘需求量增加；（3）妊娠期还伴有肾脏对碘的清除率增加。妊娠期缺碘可引起母儿甲状腺功能减退，损害胎儿的神经系统发育。最严重的表现是克汀病。
甲状腺功能减退的时间和严重程度决定了妊娠结果。妊娠阶段改变碘的代谢，并与甲状腺功能的显著变化相关。健康成人碘的推荐膳食碘供给量为150g/天。碘缺乏在孕妇中尤为明显，因为孕妇需要合成额外的甲状腺激素以满足母体和胎儿的需要。
妊娠期每日碘需要量增至250g高于非妊娠妇女150g，并将碘传递给胎儿将产生胎儿甲状腺激素，以确保甲状腺内丰富的碘储备和孕期足够的碘供应。有研究表明，对于女性来说，碘对于生殖系统及胎儿的正常生长发育是必需的。在碘充足的情况下，甲状腺吸收的碘不足10%，而在慢性碘缺乏情况下，这一比例超过80%。
3、妊娠期碘缺乏的影响
目前认为碘缺乏是儿童神经发育和认知障碍的公认危险因素。妊娠期缺碘可引起母儿甲状腺功能减退，胎儿的神经系统发育就会损害。损害程度取决于甲状腺功能减退的时间和严重程度；比如：子代智力低下、自闭症、发育迟缓、甲状腺肿和甲状腺功能低下，最严重的表现是克汀病。
有研究表明当母体呈轻度缺乏时导致甲状腺功能异常，影响后代的认知和或神经功能。相关对照研究证明，在中～重度缺碘地区，妊娠前或妊娠早期补碘可消除新的克汀病病例，增加出生体重，降低围产期和婴儿死亡率，并使幼儿的发育评分普遍增加10～20%。
妊娠期碘缺乏会损害胎儿的神经发育，因为在胎儿出生后早期，正常神经元迁移和脑髓鞘形成需要甲状腺激素，碘缺乏不可逆地干扰大脑皮层细胞结构，导致神经元迁移模式异常，这与儿童认知损害相关。有一定的证据表明，妊娠期和哺乳期严重碘缺乏与胎儿和新生儿认知发育受损有关。
在碘充足的妇女中进行的两项前瞻性病例对照研究报告称，即使是轻度的甲状腺功能异常也可能损害后代的认知发育。来自泰国和印度的实验研究发现轻度碘缺乏孕妇中进行碘补充，发现对5～6岁时的儿童神经发育没有影响。
总体而言，碘缺乏在甲状腺中表现为临床或亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺肿、黏液性水肿和克汀病，或可表现为生长发育不良、智力低下、智力下降等非特异性病症。充足的碘供应保证了儿童甲状腺肿、甲状腺功能减退、甲状腺结节以及认知和发育迟缓的患病率降低。碘缺乏已被公认为是可预防智力缺陷的重要原因。
结语：妊娠过程对甲状腺激素有着较高的需求。因为在碘摄入充足的健康孕妇中，甲状腺调节激素的释放才可达到新的平衡，并维持这种平衡直至妊娠过程结束。一般来说，较高的激素需求只能通过激素释放成比例增加来满足，这直接取决于经饮食摄入的碘。在碘缺乏不超过轻中度的地区，健康妊娠女性甚至显示出甲状腺反应不足。