一课掌握5大女性癫痫管理热点问题
仅供医学专业人士阅读参考
女性癫痫患者管理有哪些特性？
在临床上，育龄期女性癫痫患者的各种情况一直是学界所讨论的热点。
育龄期女性是指有生育能力、处于生育期的妇女，一般指15~50周岁。在中国，育龄期女性占400万女性癫痫患者中的40%，由于治疗的考虑因素较多，治疗不当可导致孕妇心理、生理，以及婴儿健康层面的问题，故备受关注。
小界这次邀请了四川大学华西医院的副主任医师慕洁老师，为我们讲授《特殊癫痫人群的管理》。本文将强调育龄期女性癫痫患者在服用抗癫痫的药物（Antiseizure Medications，ASM）时的重要性。
一、育龄期女性癫痫患者与抗癫痫药物
首先，女性癫痫患者会面临哪些临床问题？
月经性癫痫：月经周期不同阶段癫痫发作的恶化；ASM对月经周期的影响。
激素：细胞色素酶对ASM代谢和激素代谢的影响。
避孕：避孕药与ASM的相互作用。
生育功能障碍：ASM治疗PCOS发生率增加。
性功能障碍：ASM对性功能的影响。
妊娠：ASM对后代的影响，如致畸与认知。
哺乳：服用ASM时的哺乳建议。
绝经与骨密度：ASM对骨密度的影响；药物相互作用；绝经期癫痫发作恶化。
心理健康：女性精神性共患病相对高；精神药物与ASM相互作用。
其中有一个大家最关心的问题是：育龄期女性癫痫患者对后代的影响。国际抗癫痫联盟（ILAE）针对女性癫痫调查指出，在妊娠指南中尚存部分对女性患者的盲区，如：
20%妊娠指南中没有包括与某些抗癫痫药物相关的特定胎儿风险的信息。
25%妊娠指南中没有包括与胎儿认知发育相关的信息。
19%妊娠指南中没有包括与安全母乳喂养相关的信息。
故在进一步讨论女性癫痫患者与胎儿的关系前，我们需要先讨论一下育龄期女性癫痫患者有关的药物影响。
育龄期女性癫痫患者该如何进行药物管理呢？小界总结了下表供各位参考。
表：育龄期女性癫痫患者的全程药物管理策略
国内外指南的一致要求孕前无癫痫发作，也就是要详细地制作妊娠的计划。除了无发作本身，还需注意叶酸的补充。
亦有研究显示：癫痫发作与抗癫痫药物血药浓度下降有关。当抗癫痫药物血药浓度较孕前下降35%时，癫痫发作风险增高。
故即使没有症状出现，育龄期女性癫痫患者在妊娠期仍需要服用抗癫痫药物进行病情的控制，且需要检测ASM血药浓度。在孕早期孕中期时要将抗癫痫药物适当加量。
二、抗癫痫药物与胎儿
ASMs会导致胎儿异常吗？在国内外有相关药物风险分析，以下两个图表是关于妊娠期间抗癫痫药物的安全性比较研究。
表：先天畸形和产前检查结果的系统回顾与meta分析
表：来自32项单药治疗研究的混合数据
故对于上图致畸风险较高的药物，当患者在开始使用时要考虑其性别，以及是否有育龄的准备以及对胎儿致畸的风险！
值得一提的是，对于非育龄女性患者，丙戊酸是特发性/遗传性全面性癫痫的一线用药；对于育龄女性患者，开始治疗前就应考虑致畸的可能性，只有如下情况可以考虑使用丙戊酸：
在全面性癫痫中，其他药物治疗效果不好的只能选择丙戊酸的患者，且已完全知晓风险的情况下，进行丙戊酸的最低有效剂量（500~750mg），或确保有效避孕。
三、癫痫妇女与母乳喂养
据有关资料显示，癫痫妇女拒绝使用母乳喂养的原因中，担心婴儿的ASM暴露是最常见的原因。
在MONEAD研究中共纳入294例癫痫患者和89例无癫痫的妇女，在产后3、6、9和12个月时进行访视，询问婴儿是否正接受母乳喂养。以此来比较母乳喂养率。结果如下图：
可见癫痫女性在产后0~3个月内母乳喂养率较普通产妇更低；且母乳喂养率随时间延长进一步降低。而癫痫女性在产后母乳喂养率呈下降趋势，产后6个月母乳喂养率不足1/5！
站在使婴儿健康发展和平衡育龄期癫痫女性身心的角度来看，综合癫痫母乳喂养的获益和风险，提高母乳喂养率，是当前癫痫管理的重点。
另外，国内外的指南也是一致推荐，鼓励接受AMSs治疗的女性患者，进行母乳喂养。
那关于哺乳期的用药，妊娠期女性抗癫痫药物应用中国专家共识提到，与透过胎盘屏障的药物浓度相比，丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、拉莫三嗪、托吡酯等药物在母体乳汁内的药物浓度较低，对胎儿的影响相对较小，但左乙拉西坦在乳汁内浓度较高，相关风险有待进一步临床研究证实。
另外关于成人癫痫患者长程管理的专家共识中也提到，母乳中ASMs浓度既受母亲血药浓度的影响，也受ASMs母乳通过率的影响，同时应选择母乳通过率较低的药物以降低对婴儿的影响，如拉莫三嗪等、氯巴占、奥卡西平等。
世界范围内，女性癫痫患者的管理还有较大的缺口，也面临着很多的困难。那么在选择抗癫痫药物时，需注意选择对胎儿发育及致畸影响小的药物，早期使用中等剂量的叶酸对使用AMSs后代认知有益，以及女性癫痫患者母乳喂养对后代基本没有安全影响。
由于篇幅原因，小界今天只能说到这里，给大家提几个问题：
癫痫女性妊娠期叶酸该如何补充？
妊娠发作频率不变是否调整ASM方案？