怀孕反复流产，原来都是抗磷脂综合征惹的祸
本文由深圳市福田区风湿病专科医院 叶志中 主任医师原创
抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一种以反复动、静脉血栓形成、习惯性流产、血小板减少以及抗磷脂抗体持续中高滴度阳性为主要特征的非炎症性自身免疫性疾病，多见于年轻人，男女发病比率为1:9，女性中位年龄为30岁。APS病人血中检出抗磷脂抗体是诊断APS的必要条件。
抗磷脂综合征病因
病因尚不明确，可能与遗传感染等因素有关，部分病人继发于其他弥漫性结缔组织疾病。自身抗体的产生和存在是本病发生发展的主要基础。
临床表现
①血栓形成
本病血管内血栓形成可发生于所有大、中、小动脉和静脉；受累血管病理不同于血管炎，表现为血栓形成，但无炎症现象；静脉血栓形成以深静脉血栓形成为主，以下肢深静脉血栓和肺栓塞最常见。本病血栓性病变多种多样，少数病人可能同时或在1周之内出现多部位（≥3个部位）血栓形成，累及脑、肾、肝或心脏等重要脏器，出现多器官功能衰竭而死亡，形成灾难性血管闭塞，称之为恶性APS。
②流产
许多APS患者都是由于反复流产而接受相关检查并被最后确诊的。流产特别易发生在妊娠的第二个3个月（即妊娠的第4-6个月）内。如果妊娠未发生流产，那么，母体早期起病的先兆子痫、胎儿宫内发育障碍、胎盘破裂和早产的发生率很高。APS流产的机制仍不明了，很可能是在进行胎盘微血管血栓形成可导致胎盘梗死，并进而引起胎盘功能不全、胎儿发育受限和胎儿死亡。
③皮肤
最典型的皮肤损害是网状青斑，是紫蓝色、斑状皮肤变色，伴有特征性网状形态，并且在寒冷时这些改变更为严重。出现青斑的原因包括心力衰竭、草酸盐沉积症、血小板减少等。青斑可与结节并存（皮肤型结节性多动脉炎），也可与节段性透明表现性血管炎并存，并且常伴有下肢溃疡形成；此时就被称为青斑样血管炎。本病时的皮肤损害还包括皮肤松垂、溃疡等。
④神经
本病可伴发卒中。患者发生卒中时的年龄比典型的卒中人群年轻几十岁；缺血可发生在中枢神经系统的任何部位。系统性红斑狼疮病人中，无论是抗磷脂抗体（aPL）是否为阳性，核磁共振成像即MRI均可显示异常改变。许多患者还可出现另一些疾病或症状如偏头痛、记忆力减退、认知功能障碍等。更严重的并发症是谵妄、精神病、脊髓病、多发性硬化样综合征等。这些病理学损害多为血栓形成（大血管或小血管缺血）或心脏栓子造成的。
⑤肺
肺栓塞和血栓栓塞性肺动脉高压是本病最常见表现。不过，病人也可出现其他表现如成人呼吸窘迫综合征样疾病、肺泡出血、微血管性肺血栓形成。此外，患者的X线胸片还可出现一过性或游走性肺浸润以及病理学方面的毛细血管炎。
⑥血液学
部分原发性抗磷脂综合征（PAPS）患者可出现血小板减少症，尽管患者的血小板减少，然而有些病人依旧存在血栓形成的危险性。患者也可能发生抗人球蛋白试验即Coombs阳性溶血性贫血。
⑦心脏
除冠状动脉疾病之外，还可合并另外一些心脏损害，如心内膜炎、瓣膜损害等。其中二尖瓣比主动脉更常受累，瓣膜的损害可表现为赘生物形成或瓣叶增厚。从功能上讲，瓣膜可变为关闭不全，而狭窄则极少发生。尽管有些病人需要换瓣治疗，但这类病人的血流动力学改变则常十分轻微，赘生物可成为病人血栓栓塞的来源。受损伤的瓣膜血栓形成和痊愈后纤维化很可能在瓣膜变形中发挥关键性作用。还有相当一部分的患者会发生心脏舒张功能障碍。
⑧肾脏
APS发生时几乎肾血管的任何部分都能受到损伤。在原发性或继发性APS患者可发生血栓性微血管病。微血管病可累及肾血管和肾小球血管丛，结果可引起肾小球缺血性功能受损，最终可出现肾功能减退或肾功能衰竭。肾功能减退也可因肾脏小血管闭塞引起的肾皮层缺血所致。肾小血管闭塞可引起肾皮层坏死灶形成。
辅助检查
常规检查可见血小板减少、中性粒细胞减少、溶血性贫血、Fisher-Evans综合征等，故血常规、Coombs、血粘度、凝血功能、D-二聚体等这些常规检查项目有助于判断有无上述异常情况，肝肾功能检查对于选择用药、评估病人全身整体情况等都有重要的参考意义。
特异性检查指标包括：①抗心磷脂抗体：是目前最常检测的指标，该抗体对诊断APS的敏感性较高，常作为筛选试验；②抗β2GPI抗体：与血栓相关性强，假阳性低；③部分病人还可见抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体阳性；
除了上述特异性的实验室检查，针对性比较强的如血管彩超、血管造影、计算机断层扫描即CT、核磁共振成像即MRI等影像学检查能看到有血栓形成的客观证据；活检病理组织学检查也能发现血栓形成的客观证据等。这些辅助检查对于确诊APS，判断和分析其病情严重程度、症状、累及的器官、预后等有重要的参考价值。
注意事项
APS常起病突然，伴有多脏器损伤，病人会出现焦虑和恐惧的心理，患者应当应正确认识疾病，消除顾虑，树立信心，积极配合治疗。下肢深静脉血栓形成是APS最常见的表现，可引起局部水肿，一旦发现，应嘱病人绝对卧床休息，注意观察栓塞肢体皮肤温度，不可按摩患肢，以防血栓脱落，造成其他组织器官的栓塞。
在饮食方面，宜清淡易消化，避免辛辣刺激及粗糙的食物；在身体锻炼方面，应注意劳逸结合，可根据病人病情选择合适的活动；在疾病治疗方面，患者应在专科医生的指导下规范治疗，定期复诊复查、按时按量服药，有妊娠需要的育龄期妇女，要在医生指导下坚持用药，不能自行减量服药或停药，引起流产。
