疫情期间遇到紧急剖宫产，麻醉医生如何保护母婴安全？
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）爆发，产科麻醉如何为母婴保驾护航？由中国医师协会麻醉学医师分会、中国妇幼保健协会麻醉专业委员会共同发起的直播访谈热烈展开。直播期间，全国各地专家积极分享疫情下母婴安全保护、疫情防控等内容，全面地回答网友相关提问。本次直播课的主持人由首都医科大学附属北京妇产医院徐铭军教授担任。参与访谈的专家有来自抗疫一线的华中科技大学同济医学院附属协和医院武宙阳教授、首都医科大学附属北京妇产医院刘晓巍教授、浙江大学医学院附属妇产医院陈新忠教授、上海市第一妇婴保健院刘志强教授、首都医科大学附属北京地坛医院程灏教授（排名不分先后）。
精彩授课
讲者：武宙阳教授讲题：确诊新型冠状病毒肺炎产妇剖宫产麻醉经验分享新型冠状病毒特点
2019-新型冠状病毒（2019-nCoV）主要传染源为2019-nCoV患者，传播途径包括经呼吸道飞沫传播、不排除接触和气溶胶传播，也有专家指出，2019-nCoV存在消化道传播和母婴垂直传播可能。人群对2019-nCoV普遍易感。
实战病例介绍
患者，女，27岁
主诉：孕36+5周，发热1周病毒筛查检测：高度疑似COVID-19
麻醉前准备面对高度疑似COVID-19的产妇，所有医务人员均采取三级防护措施。常规心电图监护，开放静脉通路。产妇入院生命体征提示：心率138次/分、指脉氧饱和度92%、无创血压141/91mmHg，产妇平卧后咳嗽不止，心慌不适，术中给予产妇面罩吸氧。
麻醉过程产妇取左侧卧位，麻醉科医生嘱咐产妇操作时尽量忍住不咳嗽；常规消毒铺巾，取L2～3间隙行单次腰麻，使用重比重局麻药，椎管内未留置导管；穿刺完成后，嘱产妇平卧，测量麻醉平面于T6水平，麻醉效果满意。母婴状况术毕产妇安返病房，接受抗病毒治疗和面罩吸氧等对症支持治疗；产下男婴常规隔离，后续无COVID-19症状出现。术后三天，产妇复查核酸检查结果阳性。术后12天，产妇核酸检测结果转阴，出院，居家隔离。
术后工作人员情况所有参与手术和麻醉操作的医务人员均自行隔离观察，14日内无感染迹象。
麻醉科医生的防护
对于在临床工作的一线医务工作者而言，暴露和感染COVID-19的风险极高。高感染风险主要与进行气道和呼吸有关的操作、医用防护物品不足或使用不当、医用防护口罩重复使用、疲劳工作和缺乏感染控制培训有关。
讲者：陈新忠教授讲题：非定点医院，发热或疑似COVID-19产妇紧急剖宫产麻醉方案产妇麻醉是孕产妇COVID-19防治的重要一环，陈新忠教授结合实践及相关文献，重点介绍非定点医院COVID-19防疫重点及注意事项。
麻醉方法选择
在以往的麻醉基础上，根据COVID-19临床分型及主要系统功能状态进行评估选择：轻型、普通型产妇优先选择椎管内麻醉；重型、危重型产妇选择全身麻醉。特别是部分重型产妇，不建议采用椎管内麻醉实施紧急剖宫产。
实施手术地点
针对非定点医院，挑选实施手术地点原则如下：①针对进院时确诊或疑似COVID-19产妇，如实施非急诊手术，转入定点医院治疗；如果需要实施急诊手术，在急诊手术室实施手术麻醉。②针对住院过程中疑似或确诊COVID-19产妇，如实施非急诊手术，转入定点医院；如果需要实施急诊手术，转入住院部专门手术区域的负压手术间。③部分基层医院条件有限，可以用单独区域的普通病房搭建临时手术室。
麻醉实施
椎管内麻醉椎管内麻醉操作同常规操作，重点在于个人防护。产妇吸氧最好不使用麻醉机，除非氧合不足，可采取产妇佩戴口罩大流量鼻导管内吸氧的方式。
全身麻醉全身麻醉优先选择快速顺序诱导，静脉诱导为主。诱导药物组合为丙泊酚+瑞芬太尼+罗库溴铵，可联合或不联合使用氯胺酮或右美托咪定等药物。如产妇出现循环衰竭，则选择慢诱导。诱导药物组合为依托咪酯+瑞芬太尼+罗库溴铵，建议联合使用少量氯胺酮，因为氯胺酮可以减少瑞芬太尼和依托咪酯用量，同时具有舒张支气管平滑肌的作用。
气管插管麻醉科医生必须在麻醉深度足够的情况下进行气管插管，这样可以避免产妇呛咳。个人不主张使用喉罩代替气管导管，因为可能导致产妇气道分泌物较多，不利于吸痰。
麻醉维持麻醉维持推荐使用丙泊酚+瑞芬太尼（术毕追加芬太尼或舒芬太尼），可伍用吸入麻醉剂。术毕是否拔管取决于产妇呼吸功能的恢复情况。
麻醉管理麻醉管理要点如下：适度扩容，但不能补液过多，因为确诊或疑似COVID-19产妇极易发生肺水肿；血流动力学维持首选去甲肾上腺素（优先推荐剂量为0.05～3.3μg/kg/min），多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物也可以选择；注意电解质、酸碱平衡状态的维持；特危重产妇可通过体外膜肺氧合（ECMO）维持呼吸和循环；重症患者适量用糖皮质激素；呼吸管理应保证氧合，气道压过高者选择压力控制模式，尽量减少肺损伤。
讲者：刘志强教授讲题：非定点医院，发热或疑似COVID-19产妇分娩镇痛方案讲者：刘晓巍教授讲题：疫情期间孕产妇的产科应急策略《中华围产医学杂志》已发布疑似COVID-19孕妇就诊流程图，如图所示。
图 孕妇疑似2019-nCov病毒感染就诊流程
（引自《中华围产医学杂志》2020年2月第23卷第2期）
专家建议要点
确诊COVID-19孕产妇应转运至定点医院专病专治，并由医护告知其可能发生的不良结局；在疫情期间，应对所有就诊孕妇询问是否有流行病学史，重点筛查临床表现。发现疑似或确诊COVID-19孕产妇，应及时上报，按要求收入隔离病房，有条件收入负压病房。确诊COVID-19孕妇产前检查和分娩尽量在负压隔离或隔离病房进行，参与诊治及管理的医务人员按要求穿戴防护设备。
缩宫素的使用
刘晓巍教授强调，在手术过程中，麻醉科医生与产科医生应及时沟通，尤其是在给予强效缩宫素的使用方面。应尽量减少缩宫素使用，从而减少不良反应的发生，产科医生可更多采用按压子宫、宫腔填塞等物理手法，而不是一味依赖缩宫素。
现场Q＆A
收看直播访谈的观众们通过直播软件向授课专家提问，授课专家也和观众实时互动，现场为大家答疑解惑。
Q:确诊COVID-19产妇，是否会发生病毒母婴垂直传播？是否可以进行母乳喂养？
A:虽然有一例可疑母婴垂直传播的病例报道，但证据尚不充足。新生儿应隔离至少14天，在此期间不推荐母乳喂养。建议母亲定期挤乳汁，保证泌乳，直至COVID-19治愈后方可母乳喂养。
Q:确诊COVID-19产妇进行剖宫产手术后如何实施防护及隔离？
A:推荐产科、新生儿科等相关专业人员在术后管理确诊COVID-19产妇，防止交叉感染。进行手术操作的医务人员必须每天监测有无发热、咳嗽等临床表现。若相关医务人员出现感染，立即隔离治疗。
Q:防护物资不够，如何进行防护？
A:特殊时期，如果医用防护服不够，可采取工业防护服防护，但工业防护服不具有颈部防护功能。因而，穿工业防护服时应注意加强颈部防护。
Q:疫情之下，正常孕产妇分娩前是否需要常规进行CT筛查？
A:针对非疫区、无接触史、无发热的产妇，不需要常规进行CT筛查，剖宫产手术做常规处理即可；如产妇存在相关流行病学接触史，出现发烧、咳嗽等症状，就需要进行CT筛查。
Q:产妇剖宫产手术时正常，术前检查正常，手术后发热（体温≥37.5℃），此种情况下应该如何处理？
A:产妇出现产后发烧是非常正常的现象。如果产妇没有流行病史，实施单间隔离；如有接触史，医护人员采取防护，对产妇进行核酸检测和CT检查，根据结果采取防护措施。
Q:对确诊COVID-19产妇，如何实施镇痛分娩？
A:对确诊COVID-19产妇实施分娩镇痛，如有单独房间实施分娩镇痛操作，可进行椎管内分娩镇痛。
Q:确诊COVID-19产妇，病程后期血小板会不同程度地降低，是否需要更改麻醉方式？
A:麻醉方式主要取决于产妇的血小板水平，如果血小板水平降至禁忌使用椎管内麻醉，改用全麻。但一般来说，椎管内麻醉是安全的，对轻症产妇影响不大，可参考产妇术前两天凝血功能检查情况。
Q:确诊或疑似COVID-19产妇剖宫产术中可否采取自体血回输？
A:可以采取自体血回输。
Q:疫情下，人流手术是否继续？是否继续无痛人流？
A:可以继续无痛人流操作。对于健康人流患者，手术供氧完全可以通过戴口罩+鼻导管或面罩吸氧的方式进行。手术期间采取标准防护，而非三级防护。
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同期述评徐铭军教授：新冠肆虐，孕育依旧，目前择期、限期手术基本停顿，但分娩及相关的医疗行为却正常进行中，在疫情中经阴道分娩、剖宫产、人流等给产科麻醉带来了新的挑战。所以，我们在抗击COVID-19的战役中，面临的临床麻醉问题就有别于平时的常规做法，麻醉的实施方案、注意事项、医护人员自身的防护和对病人的防护以及麻醉机的防护与消毒等。基于此类问题，中国妇幼保健协会麻醉专业委员会牵头邀请组织了有武汉临床一线、传染病专科医院、妇产专科医院的麻醉医师和产科医师共同进行网络直播访谈。以实战COVID-19剖宫产病例展开，介绍麻醉方法，阐述不同的麻醉方案的利弊，讲解医护人员防护的级别、标准和措施，孕妇和产妇就医的流程和处理，着重探讨了无流行病学史、无呼吸道症状但发热的产妇与疑似和确诊病例的不同对待方法，相信此次专题访谈会使广大的麻醉医师和产科医师受益匪浅。稿件由徐铭军教授审校
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