上海第十人民医院戴雪医生：子宫内膜异位症相关不孕的治疗

总编简介：美董博士为美董海外医疗创始人董寿伟，PACCLINIC太诊国际医院院长,美国生殖医学协会ASRM会员，民革党员，青联委员，政协信息工作先进个人奖获得者。

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子宫内膜异位症相关不孕的治疗

1. 药物治疗

单纯药物治疗内异症相关不孕是无效的。众多前瞻性随机对照研究提示，对于 r-AS-RM 分期Ⅰ～ Ⅱ期者，使用口服避孕药、孕激素、GnRH类似物、达那唑等抑制卵巢功能不能改善患者生殖预后( 推荐等级 A) 。

2. 手术治疗

1 .术前评估

术前首先应对患者的卵巢功能进行评估，对于卵巢功能差者( AFC＜5个，AMH＜0. 5～1ng /ml，或月经第2～4天FSH＞10 U/L)[7]，应首先考虑进行体外受精( IVF) 治疗，积攒胚胎，保存生育力。

对于卵巢功能好者，也应在术前告知术后卵巢功能受损甚至丧失的风险。有数据显示，对于ASRM Ⅲ～Ⅳ期患者，接受二次手术后的累计妊娠率为24. 4%，而单次手术后接受 1个周期IVF-ET治疗的患者的妊娠率为33. 3%，单次手术后接受2个周期的IVF-ET治疗的患者妊娠率可达到69. 6%，提示对于术后复发型内异症，IVF-ET优于再次手术治疗。

对于疼痛症状不明显的深部浸润子宫内膜异位症合并不孕患者，首选IVF-ET，手术作为IVF-ET失败的二线治疗方法(推荐等级C) 。一些病例报告提示，对于不明原因不孕，且反复种植失败患者，可尝试进行手术治疗(推荐等级GPP) 。

2 .术中操作

在术中应做到: 尽量微创，尽可能清除病灶，冲洗盆腔，尽可能保留正常卵巢组织，避免卵巢血供损伤，忌大面积电凝、烧灼止血、必要时缝扎止血。ASRM专家共识推荐对于r-ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期者，治疗性腹腔镜手术( 切除或电灼内异症病灶、分解粘连) 较诊断性腹腔镜手术能提高继续妊娠率，因此，在术中应遵循“看见病灶即刻治疗”的原则，即对术中肉眼所见病灶及粘连均应给予处理。卵巢内异症囊肿应行囊肿剥除术，而非囊液抽吸术或囊壁电灼术，术中应尽可能剥尽囊壁。剥除囊壁可提高术后自然妊娠率。

3 .术后决策

年轻、轻度内异症、EFI评分高者:术后可期待自然妊娠6个月，术后6个月内给予诱发排卵治疗加人工授精技术助孕可提高妊娠率。治疗控制在3～4个周期内(推荐等级C) 。EFI评分低、有高危因素者(年龄在35岁以上、不孕年限超过3年尤其是原发性不孕者)、重度内异症、盆腔粘连、病灶切除不彻底者及输卵管不通者，应 积 极 行 IVF-ET 助孕( 推荐等级 GDP) 。

4. 药物联合手术

术前或术后使用口服避孕药不能提高术后自然妊娠率，因此不推荐使用(推荐等级 B)。

3. 辅助生殖技术治疗

内异症对IVF-ET结局的影响有争议，目前认为，内异症不影响IVF-ET结局，IVF-ET前行内异症手术(包括≥3 cm 的卵巢内异症囊肿剥除术) 并不改善IVF结局，因此，仅对于生长速度快、有盆腔痛、囊肿过大有破裂可能、囊肿性质不明确或囊肿导致取卵困难的卵巢内异症囊肿才考虑于IVF助孕前行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术(推荐等级GPP) 。

对于深部浸润内异症，行病灶切除术可能改善IVF结局，但目前证据有限。各指南均推荐内异症患者在辅助生殖技术助孕前3～6个月使用GnRH类似物以提高临床妊娠率(推荐等级B) 。来曲唑有望提高内异症相关性不孕者IVF助孕成功率。辅助生殖技术不增加内异症术后的累计复发率( 推荐等级 C) 。

4. 内异症相关不孕的诊疗策略选择

对于内异症相关不孕的患者，首先应按照不孕症的诊疗路径进行全面的不孕症检查。

对于卵巢储备功能低下者，应首选IVF /ICSI治疗;

对于丈夫精液差、复发型内异症、深部浸润型内异症( 疼痛不明显) 者，其自然妊娠概率很低，应选择3～6个月GnRH-a治疗后行IVF-ET助孕;

对于ASRM 分期为Ⅰ期及Ⅱ期的轻度患者，首选手术治疗，术后试孕半年，试孕过程中，可以辅助3～4个治疗周期的诱发排卵治疗加人工授精技术助孕，若未妊娠或发现内异症复发，则应积极给予IVF-ET助孕。

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