冻融周期中单囊胚与双囊胚移植的妊娠结局分析

选自：中华妇产科杂志2020 年11月第55卷第11期

作者：李宁 杨华 李春苑 邹彦 邓志华 谭庆英 丘映 许常龙

通信作者

摘 要

目的

比较冻融周期中单囊胚与双囊胚移植的妊娠结局。

方法

回顾性分析2012年1月至2016年12月于南宁市第二人民医院生殖医疗中心行冻融囊胚移植的3 675个周期。根据移植囊胚的数量和质量进行分组：（1）单囊胚组：包含单优组（移植1个优质囊胚）和单非优组（移植1个非优质囊胚）；（2）双囊胚组：包括双优组（移植2个优质囊胚）、单优单非优组（移植1个优质囊胚+1个非优质囊胚）和双非优组（移植2个非优质囊胚）。进一步按患者年龄分层：<35岁、35~40岁和>40岁。比较单囊胚与双囊胚移植的着床率、临床妊娠率、多胎妊娠率、活产率、早产率、流产率的差异。

结果

（1）单囊胚组患者年龄大于双囊胚组［分别为（33.2±4.7）和（31.5±4.3）岁］，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组子宫内膜厚度、人工周期占比均无显著差异（P>0.05）。双囊胚组着床率、临床妊娠率、多胎妊娠率、早产率和活产率均显著高于单囊胚组（P<0.05），而流产率则显著低于单囊胚组（P<0.01）。（2）在<35岁患者中，双囊胚组多胎妊娠率和早产率显著高于单优组（P<0.01），双非优组的临床妊娠率、多胎妊娠率、活产率均显著高于单非优组（P<0.01）。（3）在35~40岁患者中，双优组临床妊娠率、多胎妊娠率、活产率均显著高于单优组（P<0.01）；而单优单非优组和双非优组的临床妊娠率、活产率与单优组无显著差异（P>0.05），多胎妊娠率和早产率却显著增加（P<0.01）。双非优组的临床妊娠率、活产率、多胎妊娠率均显著高于单非优组（P<0.01）。（4）在>40岁患者中，与单优组比较，双优组并未显著提高临床妊娠率和活产率（P>0.05），单优单非优组的着床率和双非优组的临床妊娠率均显著下降（P<0.05）。双非优组与单非优组的着床率、临床妊娠率和活产率无显著差异（P>0.05）。

结论

无论患者年龄如何，若存在优质囊胚，应优先选择单优质囊胚移植；若无优质囊胚，也应考虑单囊胚移植，以期降低多胎妊娠风险，提高累积活产率，改善妊娠结局。

讨 论

目前，国内外开展囊胚培养和移植的生殖中心越来越多。研究认为，囊胚培养可以选择出发育潜能更佳的胚胎［1］，而囊胚移植更符合自然的妊娠生理过程［3］。为了增加临床妊娠率，有些生殖中心移植2个甚至3个囊胚［4］，这样虽然提高了临床妊娠率，却也导致多胎妊娠率增加。多胎妊娠是辅助生殖技术的常见并发症，影响母儿健康［5］。减少胚胎移植数量是降低多胎妊娠率的常用方法，研究者认为，冻融后单囊胚移植是避免多胎妊娠、降低母儿并发症的有效措施［6‐7］。但目前，学者们对移植囊胚的数量尚未达成共识。

一、囊胚移植数量与妊娠结局的关系

为了探讨冻融周期中移植囊胚数量对临床妊娠结局的影响，制定囊胚移植的最佳策略，本研究对不同年龄患者行单囊胚或双囊胚移植进行了比较，分析了着床率、临床妊娠率、多胎妊娠率、早产率和活产率等主要指标，结果发现，双囊胚组虽然着床率、临床妊娠率、活产率均显著高于单囊胚组，时多胎妊娠率（分别为44.7%和2.7%）和早产率（分别为30.0%和12.7%）也显著升高，与文献报道［8］一致。本研究还发现，单囊胚组患者年龄和流产率显著高于双囊胚组，并且随着年龄的增加，患者获得的囊胚数量逐渐下降，优质囊胚数量减少尤为明显。考虑与以下原因有关：（1）年龄和胚胎质量是公认的影响辅助生殖技术治疗结局的重要因素，而年龄的影响作用更为明显［9］。随着患者年龄增大，获卵数减少、卵母细胞非整倍体率增加［10］，可影响胚胎的数量和质量，致使囊胚形成减少。（2）年龄增大还可能降低子宫内膜的容受性［11］。

二、非高龄患者的囊胚移植策略

为了分析不同年龄和囊胚质量对妊娠结局的影响，本研究对患者年龄进行了分层，同时结合囊胎质量进行亚组分析，结果发现，对于<35岁的患者，虽然双囊胚组的临床妊娠率和活产率随着优质胚胎数量的减少而下降，但仍高于单囊胚组；同时，多胎妊娠率（增加9.76~14.53倍）和早产率也显著升高。而在35~40岁的患者，与单优组比较，双优组的临床妊娠率、多胎妊娠率和活产率均提高。双 非优组较单非优组的临床妊娠率、活产率和多胎妊娠率也显著升高。值得注意的是，单优单非优组与单优组比较，并未提高临床妊娠率和活产率，反而引起多胎妊娠率和早产率增加。另一方面，从着床率看，年龄<35岁和35~40岁患者中双囊胚移植均不能提高着床率，且移植2 个非优质囊胚较移植1个优质囊胚的着床率更低。

可以发现，双囊胚移植可能降低了胚胎利用率。这与李明颖等［12］的研究结果一致，其研究了2054个囊胚冻融周期，但仅对胚胎质量进行了分组，并未对不同年龄段进行亚组分析。另有研究认为，年龄<35岁的患者行冻融胚胎移植时，若有优质囊胚，可优先选择单个优质囊胚移植；若无优质囊胚，为保证妊娠率，可考虑移植2 个非优质囊胚［13］。这与本研究的结果不完全一致。因此，需要思考的是，在非高龄（≤40岁）的患者中，尽管双囊胚移植可以显著提高临床妊娠率，但着床率并未改善，且会大大增加多胎妊娠和早产的风险，行双囊胚移植可能不是最佳策略。综合文献报道［6‐7］和本中心的数据分析可见，对非高龄患者行冻融胚胎移植时，若有优质囊胚，则优先选择单优质囊胚移植；若无优质囊胚，也需考虑移植1个非优质囊胚，以降低多胎妊娠和早产的风险。

三、高龄患者的囊胚移植策略

周林燕等［14］报道，>40岁患者的冻融卵裂期胚胎移植周期中，胚胎移植数量是独立的影响因素，增加移植胚胎数量可提高临床妊娠率。众所周知，即使是优质的卵裂期胚胎，也仅有50%左右会发育到囊胚阶段［15］。考虑到高龄（>40岁）妇女卵巢功能下降，获卵数减少，获得的囊胚数量更少。因此，对所有高龄患者均行囊胚培养和移植存在一定的风险［16］。非常有意义的是，本研究在>40岁的患者中发现，无论囊胚质量如何，移植2个囊胚均不能提高临床妊娠率和活产率；并且与单优组相比，单优单非优组的着床率反而显著下降。可见，增加单次囊胚移植的数量可能并不能改善高龄患者的妊娠结局。国外的研究也发现，>40岁的患者行选择性单囊胚移植，可以获得与双囊胚移植相似的活产率［7］，这与本研究的结果一致。汪彩珠等［17］的研究指出，当囊胚评级≥BB时，均可考虑行单囊胚移植；而当评级为BC或CB时，则建议行双囊胚移植，以获得良好的妊娠结局。这与本研究的结果不完全一致，原因可能在于其研究中只对囊胚质量进行了分级，却未按照年龄进行亚组分析。

可见，高龄患者行冻融胚胎移植时，若有优质囊胚，则优先选择单优质囊胚移植；若无优质囊胚，也应考虑行单囊胚移植，以提高累积妊娠率和活产率。考虑到本研究中>40岁的患者样本量偏小，还需进一步扩大样本量或者进行严谨的前瞻性队列研究验证，以期获得更加可靠的结论。

综上所述，本研究对冻融囊胚移植周期中患者的囊胚质量和年龄进行了分层分析，发现无论患者年龄如何，若存在优质囊胚，应优先选择单优质囊胚移植；若无优质囊胚，也应考虑单囊胚移植，以期降低多胎妊娠风险，提高累积活产率，改善妊娠结局。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献：略

本文编辑：沈平虎

母胎医学杂志英文版

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