塞内加尔的助产士体系

塞内加尔的助产士体系

一、概述

塞内加尔的助产士称为“sage-femme”，在该国卫生保健体系中扮演极为重要的角色。

该国最近一次（2013年）注册助产士统计总数为2563人，平均每2684名育龄妇女1名助产士，官方口径承认存在缺口1336人（1-1）。

世卫组织（OMS）同年统计称，塞内加尔每1000名存活新生儿平均有两名助产士提供服务，和该组织“每1000名存活新生儿至少应有6名助产士提供服务”的标准相去甚远（1-2）。

相较于绝对数量的不足，地区分布的不平衡更为突出：塞内加尔助产士协会（l'Associationnationale des sages-femmes d'Etat du Sénégal，ASEC）曾表示，由于政府缺乏特殊的政策倾斜，该国助产士普遍存在“宁可失业改行也不去边远地区任职”的问题，这导致首都达喀尔和圣路易等大城市助产士数量过剩，而许多边远地区助产士数量极端匮乏的严重弊端（情况最严重的马塔姆région de Matam地区，平均每7000名育龄产妇只有1名助产士）（1-3）。

塞内加尔应对的措施包括在全球范围内征召助产士（包括志愿者和求职者，除跟随医疗队集体前来者外，要求年龄18-40岁，医护专业学士以上文凭，医疗或相关从业/研究经验1年以上，通晓法语，愿意服从塞内加尔卫生部的统一分配）（1-4），和推动立法改善助产士待遇、鼓励助产士坚守本职及前往边远地区工作（1-5）。

注释：

1-1、 塞内加尔卫生及社会福利部数据，转引自塞内加尔电台2015年4月28日广播稿（塞内加尔助产士协会的口径是平均每2426个育龄妇女有1名助产士）http://www.viberadio.sn/News/Senegal/Les-deputes-reglementent-la-profession-de-sage-femme-00015428；

1-2、 联合国人口基金会（Unfpa）驻塞内加尔首席代表佛斯丹.姚（Faustin Yao）2013年5月5日提交给OMS的报告；

1-3、 塞内加尔助产士协会主席法尔（Marième Fall）在2013年“助产士国际日”活动上的演讲，《达喀尔太阳报》（Le Soleil）2013年5月6日http://www.seneweb.com/news/Sante/sante-au-senegal-2-500-sages-femmes-sont-en-chomage_n_94979.html；

1-4、 《塞内加尔医疗管理计划》（Senegal Medicine & Healthcare Management Plan）http://docs.projects-abroad.ca/us/medicine-and-healthcare-management-plan/senegal-management-plan.pdf；

二、塞内加尔助产士发展历史

塞内加尔现代助产士是和现代护士一同诞生的：1922年，第一所培养本土护士和助产士的学校——吕菲斯克职业学校诞生。最初护士和助产士是不加区分的，都需要学习孕妇护理、接生、新生儿健康常识和妇幼保健等专业，这是因为塞内加尔当时瘟疫流行，医疗条件恶劣，新生儿死亡率极高，妇婴保健、接生等助产士的工作，也是护士工作的首要组成部分（2-1）。

1926年9月8日，法国殖民当局推出《殖民地卫生服务法令》（Arrêté no 2253du 8 septembre 1926 du Service de Santé des Colonies），首次在塞内加尔建立了近代护士/助产士体系，规定了助产士必须经过专业培训并持证上岗、助产士的职责在于为孕产妇提供“首选的接生及孕产期护理服务和母婴保健”。这些原则被1960年后独立的塞内加尔政府沿用至今（2-2）。

1951年，法属西非卫生总局通过“关于护士和助产士教育本土化的殖民地法令”（Arrêténo 6269/SP-C du 5 octobre 1945），并根据该法令成立了官办的护士职业学校，并在校内开设助产士专业，这是助产士在塞内加尔首次和护士“分家”（但实际上至今二者角色也经常重叠）（2-3）。

1960年独立时，塞内加尔总人口约400万，拥有注册助产士仅150人，此外还有“护工”900人，“保健助理”350人（2-4）。

独立后塞内加尔于1963年通过了《卫生法》（Profilsanitaire du Sénégal），建立了塞内加尔国家医保体系（IPM），助产士体系成为IPM的组成部分（2-5）。

但长期以来塞内加尔一直缺乏针对助产士体系的专门法，直到2015年4月28日，卫生及社会福利部长塞克教授（Pr Awa Marie CollSeck）才首次向议会提交《塞内加尔助产士职业法规》（la règlementation de la profession de sage-femme au Sénégal）草案，该草案直到2017年1月11日才最终获得通过，提案人表示，专门的法案有助于“保证塞内加尔母婴健康，为相关护理服务提供专业品质保障、尤其在医院里的服务品质”，并有助于“协调公营和私营孕产妇及母婴护理服务体系的关系”（2-6）。

注释：

2-1、《塞内加尔护理教育》（LA FORMATION INFIRMIEREAU SENEGAL），蒂亚姆（MakhouradiaTHIAM，加拿大蒙特利尔“全球网络护理”SIDIIEF博士生）、塞克（Awa SECK，SIDIIEF董事会成员）合著，https://www.sidiief.org/wp-content/uploads/Thiam-SIDIIEF03M.pdf；

2-2、同1-5；

2-3、De novice à expert :excellence en soinsinfirmie，Benner, P，1995，Saint-Laurent，Édition du Renouveau Pédagogique；

2-4、《法国医疗团的人道主义工作》（L'oeuvrehumanitaire des Corps de santé français）(1890-1968)，http://www.asnom.org/oh/fr/0430_ecoles_infirmier.php；

2-5、《塞内加尔医学史》（Histoire des études médicales au Sénégal），塞内加尔达喀尔迪奥普大学（UCAD）编；

2-6、塞内加尔新闻网：http://senegal221.com/sante-adoption-dune-nouvelle-loi-pour-reglementer-le-metier-de-sage-femme/。

三、职责和现状

塞内加尔助产士目前属于护士范畴，被纳入塞内加尔三级（中央-行政区-卫生区）“金字塔式”医保体系。全国共有14个行政区，每个行政区拥有一个医保核心团队，管辖区属医院等卫生机构，并统筹分配行政区内公立医疗卫生资源。这个核心团队以一名公共卫生医师（le médecin de santé publique）为总负责，一名总护士长（la matrone）负责管理区内护士和助产士，称作“行政区卫生体系”（RM）。

行政区下属卫生区（Le district sanitaire）是基层卫生单位，每个卫生区设有1个或多个卫生站，塞内加尔卫生部自2007年起试图通过加派“卫生工作组”（échelle desinitiatives communautaires）等形式，力图实现在全国118个县区、151个村镇和363个农村社区各至少设立一个卫生站的目标，每个卫生站都至少应驻有1名助产士（称作社区助产士sages-femmescommunautaires）（3-2）。

助产士的接生服务属于全民基本卫生保障（ensemble de la population des soins de santé primaire）的组成部分，是免费的；但其它服务则并非都在该保障体系范畴内，有些对被“劳动者医保”（Institut de Prévoyance Maladie d'entreprise ou interentreprise，工作满两个月的正式雇员及其直系亲属）者免费，有些则完全自费。

目前各级助产士的管理、奖惩、岗位分配均由行政区总护士长包揽，原则上每个纳入官办助产士体系的注册助产士均应和某个妇幼医院、中心医院或社区卫生站挂钩，其服务区域和挂钩单位由总护士长指定，未经总护士长批准不得擅自变更。但刚刚通过的《塞内加尔助产士职业法规》提出“逐步建立独立的助产士监管体系是本国助产士体系的发展目标”（3-3）。

塞内加尔助产士的职责远较发达国家繁重，不仅包括孕期保健、接生、母婴卫生健康知识普及，也包括防范瘟疫、接种疫苗等一般为护士甚至家庭医生所承担的使命，不仅有权开具诸如止疼片之类和孕产妇保健有关的处方药，也“在必要时”可开具其它常见处方药。这一习惯系从殖民时代“助产士护士不分家”传统传承下来，也是为了适应塞内加尔基层、边远地区医药保健水平落后和瘟疫流行的现实（3-4）。因此“塞内加尔基层卫生站可以没有专业驻站护士、甚至可以没有专业驻站医生，但绝不能没有社区助产士”（3-5）。

塞内加尔助产士协会和一些专业人士近来不断呼吁“助产士专业化”、“助产士地位提高”，并寄希望于《塞内加尔助产士职业法规》的逐步落实有助于实现这一点

注释：

3-1、加拿大APRIL国际金融服务公司：《塞内加尔卫生系统的组织》（organisation du système de santé au Sénégal，APRIL-International）；

3-2、塞内加尔卫生部“国家卫生信息系统”资料（SNIS MSPM）；

3-3、同1-5；

3-4、同2-1；

3-5、勒当戴克妇产医院（l'hôpital Le Dantec）公关主管莫罗（Pr. Jean Charles Moreau）接受采访，《达喀尔太阳报》（Le Soleil）2013年5月6日http://www.seneweb.com/news/Sante/sante-au-senegal-2-500-sages-femmes-sont-en-chomage_n_94979.html；

3-6、塞内加尔助产士协会主席法尔（Marième Fall）2014年5月15日接受塞内加尔通讯社采访，http://www.seneweb.com/news/Sante/reaction-recrutement-de-sages-femmes-la-presidente-de-l-ansfes-dit-sa-joie_n_125962.html；

四、教育及资格认定

塞内加尔助产士必须拥有助产士及护理专业本科文凭，一般需3-5年读完。

注册助产士培训称作“助产士培训计划”（la formation de sage-femme au Sénégal），要求报名者或拥有任意专业学士学位，或拥有护士执业证书及4年护士临床经验，身体健康，精神和道德品质合格方得入学。

不论是大学生或护士出身，申请接受“助产士培训计划”者都必须是18-40周岁范围内的女性。也就是说，塞内加尔并没有男助产士。

尽管塞内加尔有许多公、私立职业学校和大专院校开设助产士专业，但仅有达喀尔国立卫生与社会发展学校（L'Ecole Nationale de Développement Sanitaire et Social，ENDSS）及圣路易（St- Louis）、考拉克（Kaolack）和坦巴昆达（Tambacounda）三个行政区的中心卫生培训学校，其助产士专业培训的资质得到官方承认，而ENDSS则是唯一有权发放助产士学士学位证书的单位。

在《塞内加尔助产士职业法规》生效并逐步实行独立助产士管理认证体系之前，所有获得助产士注册资格者必须在塞内加尔卫生部备案，并向行政区RM体系注册，接受行政区总护士长管理，服从其服务区分配。任何注册助产士不得同时在两个RM体系内注册（4-1）。

注释：

4-1、《如何成为一名塞内加尔助产士》（Devenir sage femme au Senegal），塞内加尔信息服务网（SIS），http://ababzo.unblog.fr/formations/medecine/devenir-sage-femme-au-senegal/。

五、成绩和存在的问题。

对于塞内加尔助产士体系，联合国人口基金会（Unfpa）、世卫组织（OMS）和许多国际间专业人士普遍给予较高评价。

上述组织、专家普遍认为，该国在撒哈拉以南非洲较早建立了成形的近代助产士体系、尤其较早形成了正规而完善的本土助产士专业培训、认证体系，确保助产士资源基本可立足于“自给自足”（5-1）。

在界定助产士职责范围时，该国并未囿于发达国家的成例，而是因地制宜地赋予助产士更多卫生保健权限和职能；在助产士培训方面坚持“高标准、专业化要求”，避免不合格者滥竽充数。

所有这些措施都有效提高了该国母婴保健服务品质，降低了新生儿及产妇死亡率，这在撒哈拉以南非洲是难能可贵的。（5-2）。

但问题也是存在且严重的。

除了前述绝对数量不足、地域分配不均等表面现象外，造成这一现象的原因也值得探讨和思考。

尽管该国每年培训出合格助产士300多人，但如前所述，很多助产士毕业后改行，“近年来培养出的合格助产士中改行者累计已逾2500人”（5-3）。专家们指出，仅仅责怪新一代助产士“不肯吃苦”、“不肯下乡”是不够的，必须切实弄清楚她们何以不愿从事好不容易学出的本专业工作。

《塞内加尔助产士职业法规》提案发起人塞克指出，塞内加尔边远地区闭塞、落后，条件十分艰苦，而去那里工作的助产士并未获得理应获得的政策倾斜、鼓励和优待，这使得她们中许多人宁可改行从事其它工作，也不愿为保住专业而“投身艰苦地区”（5-4）。

不仅如此，按照现行体系，助产士被归入护士类，并接受总护士长监管，而塞内加尔护士只需中专、职高毕业即可上岗，助产士则要么是双学士、要么是资深护士“镀金”并获得学士学位后才能胜任，许多助产士对这种“倒挂”现象十分不满，而有关人士就此多次试图通过立法等手段改正，都因“既得利益阶层和习惯保守势力”的阻挠而不了了之。《塞内加尔助产士职业法规》之所以姗姗来迟，很大程度上也是卡在了法规草案所建议“建立独立的助产士监管及人事管理体系”和“助产士系统与总护士长脱钩”被百般阻挠上（5-5）。

许多人希望，《塞内加尔助产士职业法规》的落实、助产士体系和护士体系、尤其和总护士长监管的“脱钩”，有助于扭转目前“一方面助产士奇缺、另一方面许多合格助产士改行”的不正常局面。

注释：

5-1、塞内加尔人口与健康调查（Enquête Démographiqueet de Santé，由塞内加尔政府

、美国国际开发署USAID、联合国儿童基金会UNICEF、全球基金Global Fund、应对营养不良基金会CLM-Fund等联合委托，国家人口与统计协会ANSD主办）；

5-2、同1-2；

5-3、同3-5；

5-4、卫生部长塞克接受塞内加尔电台采访，2015年4月28日，http://www.viberadio.sn/News/Senegal/Les-deputes-reglementent-la-profession-de-sage-femme-00015428；

5-5、同2-6；