妇产基本功 | 一图读懂妊娠期糖尿病酮症酸中毒急诊处理

妊娠合并糖尿病酮症酸中毒 ( diabetic ketoacidosis，DKA) 是 PGDM 及 GDM 的严重合并症，如抢救治疗不及时会出现昏迷、呼吸循环衰竭，危及生命。严重高血糖症同时可造成渗透性利尿，从而导致母体容量不足。容量不足进而又可导致子宫灌注减少并产生 DKA 代谢异常相关的低氧血症和酸中毒，危及胎儿生命。

我国妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）DKA 诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛，皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重出现意识障碍或昏迷，实验室指标如下：

血糖 >13.9 mmol/L(250 mg/dL)

尿酮体阳性

血 PH＜7.35

血酮体 >5 mmol/L

二氧化碳结合力

电解质紊乱

2018 ACOG妊娠合并糖尿病酮症酸中毒的典型临床表现包括腹痛、恶心呕吐和精神状态改变。实验室检查指标：

动脉血气 pH 值＜7.3

血清碳酸氢盐水平＜15 mEq/L

阴离子间隙升高

血清酮体阳性

2020 UpToDate : 定义妊娠合并糖尿病酮症酸中毒：症状有恶心、呕吐、口渴、多尿、多饮、腹痛，严重时还有精神状态改变。实验室检查结果：

血糖 >250 mg/dL(13.9 mmol/L)

酮血症

酸中毒 (动脉血 pH

低血清碳酸氢盐 (

阴离子间隙增大 (>12mEq/L)

碱不足程度增加 (>4mEq/L)

肾功能障碍

DKA 治疗时候注意几个问题：

暂停使用拮抗胰岛素作用的药物如倍他米松/地塞米松及 β-受体兴奋剂等，避免症状加重。

避免大剂量胰岛素使用，尤其是有产科指征计划短时间内分娩者，胎盘娩出后拮抗胰岛素激素迅速下降，容易发生低血糖、低血钾、高乳酸血症等。

中重度 DKA 使用静脉推注胰岛素，轻度 DKA 可使用皮下注射胰岛素。中重度 DKA 抢救时不主张皮下及肌肉注射胰岛素，因为血循环不佳影响吸收。

注意控制血糖下降速度，血糖下降过快会引起体液渗透压失衡而出现脑水肿。

临床上 DKA 时胎心监护多表现为变异减少或消失、加速消失或晚期减速表现，处理的重点是治疗母体疾病。母体病情改善后，胎监结果即可好转或恢复正常。

仅有 DKA 并非紧急终止妊娠指征，紧急分娩可增加母体发生并发症和死亡的风险，可能导致分娩的早产婴儿出现缺氧和酸中毒。建议在母体状况稳定后分娩，

分娩时机需要基于多种因素个性化确定，包括孕龄、母体状况以及胎儿状况是否改善。

DKA 的分类主要指标： [ 血酮（β-羟基丁酸测定，正常范围＜0.6 mmol/l）]

轻度 7.25＜PH＜7.3，HCO3- ：15～18 mmol/l，阴离子间隙＞10，血酮 3～4 mmol/l。

中度 7.0＜PH＜7.24，HCO3- ：10～15 mmol/l，阴离子间隙＞12，血酮 4～8 mmol/l。

重度 PH＜7.0，HCO3- ＜10 mmol/l，阴离子间隙＞12，血酮＞8 mmol/l。

DKA 的治理原则：尽快补液恢复血容量，纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡，同时积极寻找并消除诱因，防治并发症，降低病死率。结合美国 2018 年 ACOG 治疗 DKA 的方案及 2020 年 UpToDate 更新的 DKA 治疗后，总结下图：