妊娠合并梅毒

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，临床表现复杂，几乎可侵犯全身各器官，造成多器官损害。梅毒对孕妇和胎儿均危害严重，梅毒螺旋体可以通过胎盘感染胎儿。自妊娠2周起梅毒螺旋体即可感染胎儿，引起流产。妊娠16～20周后梅毒螺旋体可通过感染胎盘播散到胎儿所有器官，引起死胎、死产或早产。

一、 病程和分期

梅毒螺旋体侵入人体后，经过2～4周的潜伏期，在侵入部位发生炎症反应，形成硬下疳，称为一期梅毒。出现硬下疳后，梅毒螺旋体由硬下疳附近的淋巴结进入血液扩散到全身。经过6—8周，几乎所有的组织及器官均受侵，称为二期梅毒。二期梅毒的症状可不经治疗而自然消失，又进入潜伏状态，称为潜伏梅毒。当机体抵抗力降低时，可再次出现症状，称为二期复发梅毒，可以复发数次。

根据病期可将梅毒分为早期梅毒与晚期梅毒。早期梅毒：病期在2年以内，包括：(1)一期梅毒(硬下疳)；(2)二期梅毒(全身皮疹)；(3)早期潜伏梅毒。晚期梅毒：病期在2年以上，包括：(1)皮肤、黏膜、骨、眼等梅毒；(2)心血管梅毒；(3)神经梅毒；(4)内脏梅毒；(5)晚期潜伏梅毒。

二、 检查

(1)暗视野显微镜检查：早期梅毒皮肤黏膜损害处渗出物可查到活动的梅毒螺旋体。

(2)血清学检查：非螺旋体试验包括快速血浆反应素试验（RPR）、性病研究实验室实验（VDRL）；螺旋体试验包括螺旋体明胶凝集试验(TPPA)、荧光螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABS)、梅毒螺旋体被动颗粒凝集实验（TP-PA）。如上述试验阳性，还可作定量试验，用于疗效判断。

(3)脑脊液检查：包括脑脊液非螺旋体试验、细胞计数及蛋白测定等。

三、治疗

1.原则：妊娠合并梅毒的治疗原则为及早和规范治疗。首选青霉素治疗有双重目的，一方面治疗孕妇梅毒，另一方面预防或减少婴儿患先天性梅毒。

2. 具体方式：

1）一期梅毒、二期梅毒、病程不到1年的潜伏梅毒：苄星青霉素：240万u，肌内注射，每周1次，连续2周。或普鲁卡因青霉素：80万u，肌内注射，1次／d，10～14 d。

2）病程超过1年或病程不清楚的潜伏梅毒、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒：苄星青霉素：240万u，肌内注射，每周1次，连续3周(共720万u)。或普鲁卡因青霉素：80万U，肌内注射，1次／d。10～14 d。

3）神经梅毒：水剂青霉素：300万一400万U，静脉滴注，每4小时1次，连续10～14 d。之后继续应用苄星青霉素：240万u，肌内注射，每周1次，连续3周(共720万u)。或普鲁卡因青霉素：240万u，肌内注射，1次／d，加丙磺舒500mg，口服，4次／d，两药合用，连续10～14 d。

4）先天梅毒：首选水剂青霉素5万u/Kg、静脉滴注，出生7日内，每12小时1次，；出生7日后，每8小时1次，连续10日。或普鲁卡因青霉素5万u/Kg.d，肌内注射，每日1次，连用10日。

四、随访

1.孕妇的随访：早期梅毒经足量规范治疗后3个月非螺旋体试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度。一期梅毒1年后非螺旋体试验转为阴性，二期梅毒2年后转为阴性。晚期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降缓慢，大约50％患者治疗后2年非螺旋体试验仍阳性。

妊娠合并梅毒治疗后，在分娩前应每个月行非螺旋体试验，抗体高滴度患者治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗。低抗体滴度(如VDRL≤ 1：2，RPR≤l：4)患者治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降常不明显，只要治疗后非螺旋体试验抗体滴度无上升，通常无需再次治疗。

2. 新生儿的随访

(1)对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况：①母亲在怀孕前得到恰当治疗，②孕期和分娩时非螺旋体试验抗体滴度稳定地维持在低水平(VDRL≤1：2，RPR≤1：4)，无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测，也无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗：苄星青霉素，5万U／kg，肌内注射，共1次。

(2)对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况：①已经在分娩前1个月恰当治疗者，②经抗梅毒治疗后，非螺旋体试验抗体滴度降低超过4倍，③晚期潜伏梅毒血非螺旋体试验抗体滴度维持在低水平，④孕妇元梅毒复发或再感染证据者，无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。上述婴儿也可选择单纯观察或以下治疗：苄星青霉素，5万U／kg，肌内注射，共1次。

(3)对妊娠合并梅毒孕妇所分娩婴儿，体检无异常发现，婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度，若母亲符合下列情况：①患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者，②分娩前1个月内开始梅毒治疗者，③妊娠期应用非青霉素疗法治疗者，④经抗梅毒治疗后，非螺旋体试验抗体滴度未获预期降低或升高者，⑤缺乏充分抗梅毒治疗证据者。符合上述条件婴儿的检测包括：脑脊液检查，长骨x线检查，血液常规检查。上述检查诊断或高度怀疑先天性梅毒的患儿需要进行治疗。

(4)诊断或高度怀疑先天性梅毒的依据：①先天性梅毒的临床症状和体征，②从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体，③体液抗梅毒螺旋体IgM抗体(+)，④婴儿血非螺旋体试验抗体滴度较母血增高>4倍。对诊断或高度怀疑先天性梅毒患儿的检查项目：脑脊液检查；血常规检查；根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。对诊断或高度怀疑先天性梅毒的患儿按先天性梅毒治疗。