脐动脉血栓形成的产前超声特点分析
摘要
目的：
分析胎儿脐动脉血栓形成的超声图像特点。
方法:
收集2016年12月至2020年12月于长沙市中心医院产前超声发现脐动脉血栓形成的胎儿，回顾分析脐动脉血栓形成的超声图像特点，密切随访其产科管理及妊娠结局。
结果:
共收集8例脐动脉血栓形成的胎儿，孕妇平均年龄为28.5岁，2例孕妇患有妊娠期糖尿病(GDM)。脐动脉血栓形成的超声表现：发现时平均孕周为36周；脐动脉水平膀胱切面上一侧脐动脉管径细窄，未见血流信号填充；脐带游离段横切面上仅1例病变侧脐动脉内可见明显血栓团块声像，7例病变侧脐动脉表现为未见血流信号的等回声团；未发现宫内发育迟缓及其他结构异常。7例为紧急剖宫产，1例自孕30+3周发现后，密切监测至孕38+1周时经阴分娩；新生儿期状态均良好。
结论:
产前超声检查对脐动脉血栓形成的检出及监测有重要作用。
胎儿期脐带血管内血栓形成的发生率为1/1300，包括脐静脉血栓形成、脐动脉血栓形成及脐动静脉血栓形成［1］，虽然脐动脉血栓形成（umbilical artery thrombosis，UAT）较少见,但UAT的发生可致宫内发育迟缓的发生率、胎儿死亡率等升高［2-4］，产前及早发现UAT对于产科管理显得尤为重要。超声检查在UAT的检出方面起着关键作用。现回顾分析8例产前超声检查诊断的UAT病例的声像图特点，以便更深刻地认识UAT，为临床提供诊断依据，以助于产科管理。
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2016年12月至2020年12月于长沙市中心医院产前超声检查诊断且经产后病理证实为脐动脉血栓形成的8例胎儿。
1.2 产前超声检查
使用GE Voluson E8、GE Voluson 730 Expert、PHILIPS iUElite超声诊断仪，选用频率为2.0~5.0MHz的探头，进行系统的产前超声检查，评估胎儿结构及生长发育情况。检查过程中重点观察脐动脉水平膀胱切面，彩色多普勒（CDFI）和（或）能量多普勒模式下是否可见两条脐动脉；观察脐带游离段可见的血管数，内部回声、CDFI显示以及血流动力学情况。
1.3 内容分析
回顾分析首次发现脐动脉异常的声像图及既往产前超声检查的声像图特点，查找脐动脉血栓形成的超声图像特征，分析超声检查中应注意观测的方面，以便多方位评估脐动脉血栓形成对胎儿的影响。
1.4 随访
产前超声密切监测胎儿情况，随访其产科管理、妊娠结局及新生儿一般情况。
1.5 统计学分析
采用描述性统计分析。
2 结 果
2.1 孕妇及胎儿一般情况
8例孕妇的平均年龄为28.5岁（21~42岁），既往体健，无家族史；2例孕妇因觉胎动减少来就诊，余为常规产前检查，就诊前无特殊临床表现。本组胎儿发现UAT时的平均孕周为36周（30+3~39+2周），产前超声检查中未发现胎儿宫内发育迟缓（intrauterine growth retardation，IUGR）,未发现其他结构的异常改变。孕妇及胎儿的一般情况见表1。
2.2 UAT的超声表现
8例胎儿在产前超声常规扫查时，灰阶图像上膀胱两侧均可见脐动脉的管腔结构，其中一侧管腔较细窄，内透声欠佳，且在CDFI模式、能量多普勒模式下，调节适当的流速范围及增益，多切面探查该侧脐动脉管腔内均未见血流灌注（图1A）；而既往超声检查中膀胱两侧均可见管径对称并有血流灌注的脐动脉（图1B）。但当血栓形成时间长，发现时间较晚时，病变侧管腔较难分辨，需局部放大仔细观察辨认。
脐带游离段的横切面，1例可见3个管腔结构（图2A），但其中一根脐动脉部分节段内可见低回声团，未见血流信号填充（图2B），该例可能为新形成的血栓；7例血栓形成的脐动脉表现为一较小的等回声团（图2C），附着于另两根管腔组成的类单脐动脉的“吕”字形结构上（图2D）。8例胎儿既往均可见血流信号填充的3个管腔结构。晚孕期较难探查脐带游离段的全程，部分病例羊水少，也增加了探查难度，同样需局部放大来观察脐带横切面才有可能观察到UAT。
8例胎儿正常侧脐动脉血流频谱的相关测值均在正常范围内。有1例胎儿自30+3周发现UAT后每周进行一次超声检查，病变侧脐动脉仍表现为等回声团，正常侧脐动脉血流频谱未见异常，胎儿生长发育良好。
2.3 随访结果
8例胎儿中7例于产前超声检查完后便入院行剖宫产手术，其中2例因胎监呈无反应型行剖宫产手术，5例在告知孕妇及家属UAT的风险后决定剖宫产；剖宫产的胎儿中，1例因低体重而入住新生儿监护室20天，1例因I型呼吸衰竭而入住新生儿监护室8天，出院后一般情况均良好。仅1例胎儿自3030+3周发现UAT后密切随诊观察至38+1周时经阴分娩。
产后病理检查均证实脐带内有2根脐动脉，其中一根管腔内血栓形成（图3），1例提示脐血管周围炎，4例提示胎膜炎性细胞浸润。新生儿一般情况如表2。
3 讨 论
脐动脉血栓的形成可能会致使胎儿宫内发育迟缓，引起新生儿窒息［2,5］，甚至胎儿宫内死亡［6］。虽然UAT的确切病因尚不明，但在声像图上有其特征性的改变。充分了解UAT，准确识别其超声表现，有利于提高UAT的检出率，协助产科管理。
3.1 UAT的病因
胎儿UAT的病因尚不明确，本组产后病理提示有4例胎膜存在炎性细胞浸润，1例脐血管周围炎。有研究发现,血栓形成的脐动脉，其管壁均有部分坏死区［1］，这是血栓形成的病理基础，故可根据诱发血栓形成的三要素来分析［7］，即血流改变、血管内膜受损、血液高凝性，能引起这些改变的因素可能与UAT存在相关性。有学者认为,脐带的异常形态可导致血流淤滞而可能诱发胎儿血栓性血管病变［8-11］，脐带的异常形态包括真结、肢体缠绕、边缘或膜状插入、华通胶的减少、螺旋过密等。另有病例报道孕妇凝血功能异常［12］、妊娠期糖尿病［2,13］、胎粪污染［14］都可能是胎儿发生血栓性血管病变的危险因素。另外，有创性产前检查的并发症也可能成为危险因素，如羊水穿刺引起的感染［15］、出血［16］等。
本组8例胎儿脐带除脐动脉血栓形成以外，未发现其他形态结构的异常；胎儿出生时也未见粪染情况。妊娠期孕妇血液可出现生理性高凝状态，研究数据显示妊娠晚期大部分孕妇的D-二聚体超出正常值［17-18］，本组4例孕妇D-二聚体的测值大于正常值。病例中2例孕妇妊娠期发现糖尿病，通过饮食控制血糖，但均控制欠佳；其中1例孕妇还合并有亚临床甲减，通过药物治疗，控制较好。另有1例孕妇妊娠期间TORCH检测中巨细胞病毒、单纯疱疹病毒的IgM为阳性，但胎儿未见明显宫内感染征象。1例孕妇于产前行羊水穿刺术，但未出现相关并发症。本组病例现有临床资料中发现与血栓形成的可能危险因素有妊娠期糖尿病及可能存在的宫内感染，这也间接说明UAT病因的不明确性，其与可能危险因素的相关性也有待进一步研究。对存在UAT可能危险因素的孕妇进行密切监测，有利于更早发现UAT，监测手段中超声检查能为临床提供重要依据。
3.2 超声发现
UAT时的孕周UAT的确切时间点不确定，超声检出UAT时多已为妊娠晚期［5,7,19-20］，有文献报道的11例胎儿发现UAT时的平均孕周是36.8周［1］。本组8例胎儿超声发现UAT时的平均孕周是36周（30+3~39+2周），有6例是在孕36周之后发现的UAT。UAT多在晚孕期被检出，可能是因为UAT的发生很少引起孕妇容易察觉的临床症状。相关报道中,个别病例是因察觉胎动减少［5］或胎监异常［20］而进行超声检查才发现UAT。本组6例孕妇无明显症状前来进行常规超声检查时发现UAT，另2例是孕妇察觉胎动减少10余天但未予重视，其中1例外院检查提示羊水过少，另1例是胎心监护呈无反应型而进行超声检查。UAT多在晚孕期发生，脐动脉的超声探查可能受胎位、胎儿遮挡、羊水少等影响，这需要多体位、多切面探查；晚孕期出现胎动异常、胎监异常、胎儿小等情况，应注意排查是否存在UAT。
3.3 UAT的超声表现
超声检查往往是因为CDFI模式下膀胱切面上一侧脐动脉未见血流信号填充而引起注意［5,7,13,19-21］。本组8例UAT胎儿在超声扫查时，首先发现膀胱两侧仅见一侧脐动脉有血流信号填充，既往声像图中膀胱两侧均可见血流信号充填的脐动脉。灰阶图像上，病变侧的管状结构较对侧细窄，而内部回声较对侧增强，该管状结构即为血栓闭塞的脐动脉；但血栓形成时间较长者因管腔更纤细而不易观察不到这一声像改变，需局部放大多切面仔细辨认,以与单脐动脉鉴别。
脐带游离段的扫查可能观察到UAT的直接征象，本组有7例胎儿脐带横切面上只见2个相邻的管腔，呈现类似于单脐动脉的“吕”字形结构，且均可见血流信号；病变侧脐动脉表现为附着于2个管腔上的较小等回声团，因其既往声像图可见典型的“品”字形结构，故考虑该较小的回声团为闭塞脐动脉的遗迹，这一征象可作为UAT与先天性单脐动脉的鉴别诊断。部分病例报道中也提到了这一征象［21］，同时也提出另一相关征象，即“orange grabbed sign”［13,21］，指的是脐带横切面上血栓形成的脐动脉附着于正常脐动脉上，状似带蒂的橘子，两者被高度螺旋而呈“C”形的脐静脉包绕，形似“手握橘”状。但本组病例中未见这一征象，可能是因为各胎儿脐带游离段未出现高度螺旋，也可能是脐带部分节段被肢体遮挡而未显示。
另1例与其他7例的超声表现不一，该胎儿病变侧与正常侧脐动脉管径对称，但病变侧部分节段内可见不均质团块充填，未见血流信号充填；这可能与血栓形成时长有关，该病例可能为新形成的血栓，而血栓形成时间长者则表现为机化闭塞。本组病例正常侧的脐动脉血流频谱测值均在正常值范围内。
UAT可能影响胎儿的生长发育而致宫内发育迟缓［5-6,13,21］，本组8例胎儿超声测值均较符合孕周，未见宫内发育迟缓的病例，这可能与UAT发生时间及产科管理有关，本组2例孕周较小的胎儿在超声发现UAT后都进行相应的处理，而可能避免宫内发育迟缓的发生。UAT的发生暂未见有性别倾向及左或右脐动脉好发的报道，暂不能为超声诊断UAT提供有效的辅助信息，本组病例男女各4例，左、右脐动脉比为5∶3。
3.4 产科管理与预后 UAT的胎儿妊娠结局差别较大，轻者只致胎儿宫内发育迟缓［21］，重者致新生儿窒息［5］，更有甚者可致胎儿死产［6］。有病例报道1胎儿于超声发现UAT两天后胎动减少至消失，再检查时胎儿已死亡［20］。因此发现UAT时，及时干预可提高围生儿的存活率，减少围生儿的并发症［22］。文献报道中为尽量避免UAT对胎儿的损害，对发现UAT孕周较小的胎儿通过药物促进肺发育后尽早剖宫产［7,19］，或通过密切随诊观察再适时结束妊娠［23］；对孕周较大的胎儿则行紧急剖宫产术［5］，这可能增加剖宫产率。就本组胎儿而言，仅1例为经阴分娩，其他7例胎儿均为紧急剖宫产。紧急剖宫产可能也会增加新生儿的住院率及住院时长，本组有2例紧急剖宫产的新生儿因低体重或I型呼吸衰竭入住新生儿监护室，住院时间分别为20天、8天。UAT紧急剖宫产的指征及母胎的获益情况仍需进一步研究。
UAT胎儿的妊娠结局可能与产前超声检查时间有关。本组病例中有3例胎儿最后一次超声可见2根正常脐动脉时的孕周是24+周，只有1例遵循产科管理按时产检，于30+3周常规超声检查时发现UAT，并于发现后密切监测至平安顺产。另2例检出UAT与最后一次超声可见2根正常脐动脉时的间隔分别为10周和11+6周，而这2例胎儿即上述入住新生儿监护室监护治疗的新生儿。因此加强各学科合作，督促孕妇遵循产科管理，孕妇自觉按时产检可能有助于更早发现UAT，便于产科后续管理的调整，利于胎儿健康出生。
综上所述，UAT在超声图像上有其特征性改变，仔细观察辨认及与既往声像图对比利于UAT的检出，为临床提供诊断依据；同时超声还可评估胎儿一般情况、监测病程发展，利于临床在产科管理上做出相应调整，尽量减少UAT对胎儿的不良影响。
作者：
唐贤朋,陈瑞丰,鲍亮,肖耀成
来源：
现代妇产科进展
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