胎儿镜检查及治疗的适应症

胎儿镜是用直径2mm左右的光纤内镜，以套管针从孕妇腹壁穿刺，经过子宫壁进入羊膜腔，观察胎儿形态或行胎儿活组织检查以及对胎儿进行宫内治疗的方法。为有创性操作，临床上未普及使用。目前主要用于以下疾病的治疗：

一、双胎输血综合征（ TTTS）

(一)适应证：Quintero分期Ⅱ~Ⅳ期及部分Quintero I期的病例。

(二)禁忌证

1.一胎结构异常。

2.先兆流产者。

3.孕妇存在各器官系统感染特别是怀疑宫内感染者。

4.完全前壁胎盘无穿刺途径。

5.母体有严重内外科合并症或产科并发症不适合手术。

(三)手术时机：最佳手术时机是孕16-26周。

(四)术前准备及手术过程：

1.向患者及家属解释手术方法和过程、手术的必要性及其风险以及可能的并发症，并签署知情意书。术前进行血、尿常规、肝功能、凝血功能、心电图、孕妇宫颈长度等检查。

2.术前预防性使用抗生素，必要时预防性使用宫缩抑制剂。

3.多采用局部麻醉，如手术时间长可采用椎管内麻醉，必要时使用镇静药。

4.避开胎盘，采用直径2mm或3mm胎儿镜经孕妇腹壁进受血儿羊膜腔，必要时抽取受血儿羊水行相关遗传学检査。根据羊水量決定是否需要羊水灌注。

5.胎儿镜下观察羊膜隔膜附近胎盘血管，根据血管的颜色及走向确定胎盘血管交通支及吻合点。

6.采用激光行选择性血管吻合支序贯凝固术或 Solomon术。前者按照A-V、V-A、A-A、V-V的顺序对吻合支血管进行激光凝固。后者在选择性血管凝固的基础上，在胎盘表面将凝固点用激光连接成线，以减少细小吻合支的残留。

7.术后行快速羊水减量术，尽量使羊水深度达到正常范围。

(五)常见的术后并发症

1.母体并发症：如出血，术中术后需加强生命体征监测，必要时需要输血甚至以腹腔镜或开腹止血。此外还有羊水渗漏、感染、胎膜早破、流产和早产等。术后应注意母体血浆白蛋白水平，及时补充以防止严重低蛋白血症诱发肺水肿。

2.胎儿并发症：一胎或两胎的宫内死亡。假性羊膜带综合征、胎儿躯(肢)体灼伤。远期并发症包括新生儿神经系统受损、心肾功能损伤，其与手术并无相关，而是TTTS疾病自身病理生理机制导致。

二、其他胎儿疾病

(一)部分单基因疾病

对部分单基因疾病利用胎儿镜检查或活检进行产前诊断，如进行性退行性肌营养不良或白化病。随着分子诊断技术的发展，许多单基因疾病不再需要进行胎儿镜下诊断。

(二)下尿路梗阻

后尿道瓣膜可导致进行性羊水过少、肺发育不全和囊性肾发育不良。可在胎儿镜下通过膀胱镜使用激光消融后尿道瓣膜，同时放置尿路支架。

(三)严重的先天性膈疝

严重膈疝的患儿可能因为严重肺发育不全而导致出生后无法存活。生理学研究发现闭塞胎儿气管有利于胎儿肺发育。目前的治疗方法是在胎儿镜下行腔内球囊气管闭塞术，其手术效果有待于进一步评估。

(四)羊膜束带综合征( amniotic band syndrome,ABS)

是一组散在的先天性畸形(包括肢体、颜面部和躯干)，表现为束带征、并指/趾乃至宫内截肢，也会有颜面部、内脏和体壁复合缺失。束带常影响四肢，但也能缠绕脐带以致胎死宫内。在胎儿损失不可逆前，采用胎儿镜羊膜束带松解术可以挽救肢体和生命。

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