宫口开了5~6指了，疼得要命！还能实施无痛分娩么？
“人们美好生活从无痛诊疗开始”，这是第二届中国麻醉周的主题。随着国家新进一批的分娩镇痛试点确定，可以看到无论是国家层面上、各个医疗机构以及民众对分娩镇痛的认识和接受程度越来越高。然而，麻醉医生的严重短缺和医学专业上的技术理论瓶颈一直在妨碍着分娩镇痛的广泛普及。
麻醉医师严重短缺已成为严重影响分娩镇痛的普及速度和普及范围的第一重要因素；其次是分娩镇痛作为我国由解决医疗保障问题向舒适化医疗发展的典型代表价格一直偏低，使得很多医疗机构在缺少麻醉医师的情况下很难、也很不愿意开展。据不完全统计，只有少数大型医疗机构的分娩镇痛开展的较好。而中小型医疗机构展开较好的相对较多，甚至有些民营医疗机构担当着当地分娩镇痛主力军的角色。
麻醉医师短缺和麻醉医师的价值体现与日益增长的舒适化医疗之间的矛盾，作为麻醉医生的我们很难去改变，需要有关部门从根本上解决这个问题。但是，从专业角度上，我们仍然要不断突破医学难题，为保卫人民健康打好理论和技术基础。时至今日，看似简单的分娩镇痛仍然还有很多问题需要我们去突破。
插播一下背景因素：硬膜外麻醉是一种具有悠久历史的麻醉方式，它在麻醉诞生之初直至上世纪末都是腹部及下肢手术的主要麻醉方式。很多医疗条件落后的地区，甚至有些胸部或颈部手术都采用硬膜外麻醉。这项技术成为基层的主要麻醉技术的同时，也练就了基层麻醉医生过硬的硬膜外技术，而恰恰是这项遗留在基层的“老的”麻醉技术成为现在舒适化医疗（分娩镇痛）的主要技术。
因此，这也是影响分娩镇痛普及范围分布的影响因素。然而，由于基层医疗的理论更新一直相对滞后。很多麻醉医师的操作完全不逊于任何大型三甲医院的专家，但由于技术理论一直得不到更新，遇到疑难病例常常难以解决。
理论上，分娩镇痛实施的最佳时机是宫口开3指时。这是因为前些年医学界的一些争议：产程早期用硬膜外镇痛对母婴可能有不良影响，这曾经是一个很热门的话题，其实现在已经没有这个顾虑了。近年来的研究表明，在分娩早期接受硬膜外镇痛的女性没有增加剖宫产或产钳助产的危险性；时至今日也没有确切的证据对母婴的健康具有远期影响。因此，具备条件的医疗机构3指之前可以实施分娩镇痛。那么，3指之后呢？很多产科医师、助产师甚至老一辈人：不用打了！都快生了！生孩子疼点正常！一会就生完了！榆林产妇跳楼事件，你能说她不坚强么？没有经历过生孩子那种人世间最高级别的疼痛，任何人都没有话语权去评价！作为麻醉医师——分娩镇痛、舒适化医疗的主力军，我们有理由担当起这份责任！
今天，我们重点谈一下宫口开了5~6指还能实施无痛分娩的问题。能不能实施，主要考虑几方面：1.实施难度大不大？2.是否能达到预期效果？3.是否延长产程？4.是否增加住院天数？5.是否对母婴的健康产生影响？6.是否增加了产妇难以承担的经济压力？第一个问题：理论上能不能实施？能。尽管产妇多数偏胖、怀孕的腹部影响了弯腰的动作以及宫缩疼痛导致产妇的喊叫以及伴随的动作大大增加麻醉医师的操作难度，但对于对人体解剖十分熟悉的麻醉医师来说，也仅仅是增加了难度，大部分都可以实施成功的。
第二个问题：否能达到预期效果？能。但是，要注意宫口开到5~6指以后的疼痛主要来源于产道而非子宫体。因此，硬膜外阻滞的节段不能按照常规的L2-3向上置管，而需要阻滞向下（宫颈）及下段产道的痛觉传导。此时，如果仍然实施硬膜外镇痛，可采取L3-4向下置管的方式。其他的，可采用骶管阻滞。但要注意，骶管达到预期效果一次性应用局麻药相对较多，存在中毒风险；部分产妇麻醉过程的体位摆放也会遇到困难。但这种麻醉是分娩镇痛的又一最佳选择。静脉镇痛或笑气吸入无论在第几产程都可以应用，但要注意其对母婴的影响。会阴阻滞也曽被应用与分娩镇痛，但目前只有较少的人会操作。
第三个问题：是否延长产程？不会延长产程。相反的，当产道疼痛减轻，产妇此时更敢于用力；另外，硬膜外镇痛、骶管阻滞及会阴阻滞会松弛产道，更有利于分娩。因此，不仅不会延长产程，更是加速产程，这已经在相关研究中得出结果。
第四个问题：是否增加住院天数？现在最流行的分娩镇痛方式是硬膜外镇痛。随着更好的麻醉药物被应用于临床以及麻醉医生对药性及剂量的掌握，甚至可以做到“可行走的硬膜外”。简单的说就是，可以走路但是不痛。绝大多数的手术都是建议早期下地早期活动有利于康复。当产妇不痛，就会增加下地机会。因此，实施分娩镇痛更多的时候是减少住院天数。
第五个问题：是否对母婴的远期健康产生影响？目前没有明确的证据表明，分娩镇痛对母婴产生明显的健康影响。
第六个问题：是否增加了产妇难以承担的经济压力？不会的，不同地区、不同医院的收费可能不同，但也都是符合当地经济水平的几百至几千不等。相信在疼痛难忍的情况下，谁都不愿意因为省钱而遭罪。
如果有一天，当我们的麻醉医生不再稀缺，只要有镇痛需求，麻醉医生就能出现，那个时候“人民美好生活”真的就实现了！