产科麻醉专题｜哪些产妇不能接受分娩镇痛？分娩镇痛的启动时机是什么？存在椎管内镇痛禁忌时，如何实施分娩镇痛？
受邀专家
李师阳教授
泉州玛珂迩妇产医院
徐铭军教授
首都医科大学附属北京妇产医院
赵平教授
中国医科大学附属盛京医院
特约主持
张宗泽教授
武汉大学中南医院
在临床工作中，我们可以接触到许多合并心血管疾病如先心病、妊高症、甲亢性心脏病、缺血性心脏病等的产妇，有些产妇所处地区医疗资源比较匮乏，怀孕前并不知道自己患有先心病，怀孕后随着妊娠周期增加，症状加重，到医院检查后才明确诊断。
合并心血管疾病的产妇是否可以接受分娩镇痛，我们需要分类讨论：对于某些先心病已经接受手术矫正治疗或者合并心血管疾病经过内科治疗后，日程活动中心肺功能正常、怀孕后病情没有加重的产妇，完全可以接受分娩镇痛，并且分娩镇痛能够减轻疼痛、缓解紧张焦虑、降低患者心肺负担；对于合并严重血管疾病如肺动脉高压、心衰等危重产妇，分娩过程中风险极高，短时间结束分娩对患者有益，建议还是采用剖宫产手术的分娩方式。
徐铭军教授：接受治疗后、心功能正常的合并心血管疾病的产妇可以考虑经阴道自然分娩，有效的镇痛避免了分娩过程中强烈疼痛刺激对心脏造成的巨大负担，分娩镇痛可以给产妇和新生儿带来益处。对于合并严重心功能障碍的危重产妇而言，首先，需要在产科医生和心内科医生指导下怀孕；其次，剖宫产手术技术和麻醉技术已经非常成熟，可以实现这部分产妇分娩过程的安全和可控。
连续腰麻下实施分娩镇痛也是一种技术手段，首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科进行过临床探索，尝试在连续腰麻下实施剖宫产手术或分娩镇痛，直接将微导管置入蛛网膜下腔，实现微量给药和单一品种给药（单纯给予局麻药或单纯给予阿片类药物），镇痛效果好。而且一旦自然分娩失败，中转剖宫产，连续腰麻可以快速实现剖宫产手术需要的阻滞平面，规避了硬膜外阻滞中转剖宫产等待时间长的问题。但是这项措施仅仅停留在探索阶段，尚未付诸常规的临床实践，主要是因为这项技术对麻醉科医生的操作要求比较高，因此掌握这项穿刺技术的麻醉科医生较少，而且操作费用比较昂贵，出于经济考量，并没有大面积推广在连续腰麻下实施分娩镇痛。
李师阳教授：通过触诊与临床经验定位穿刺椎间隙并不精确，麻醉学领域都在实现可视化技术，椎管内分娩镇痛也不例外。在可视化椎管内操作方面，目前国际上也有着比较先进的便携式超声设备，便携式超声设备可以提供实时的3D脊柱导航。在临床使用中，麻醉科医生通过3D图像准确定位椎间隙及进针点，在穿刺全程直观地监测脊柱进针的角度和深度。此项新设备的应用可使得椎管内镇痛操作更加精确，减少穿刺失败几率，有效提高操作安全性，增加产妇满意度。
依据现有的循证医学证据，产程任何阶段（包括第二产程），只要产妇有需求，都可以实施分娩镇痛，而且分娩镇痛非但不影响产程，还可以缩短第一产程。笔者推荐新开展分娩镇痛的医疗机构，在产程进展快、宫缩强（即宫口扩张到3~4cm）的阶段启动分娩镇痛较为合适。选择在这个阶段启动分娩镇痛的原因是潜伏期时间漫长，而且疼痛程度比较轻微，在潜伏期启动分娩镇痛，会给产科医生造成错觉，是分娩镇痛延长了潜伏期，这不利于分娩镇痛工作的开展。
泉州玛珂迩妇产医院已经实现百分百覆盖分娩镇痛，为了保证接受静脉分娩镇痛的产妇的安全，麻醉科医生和助产士会全程陪护，依据产程不同阶段和疼痛强度，个体化调节药物用量和药物浓度，从而达成“理想的”分娩镇痛。
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完整内容请见27期《麻醉·眼界》杂志
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