姜丽华教授：产痛的危害与分娩镇痛
通常所说的“无痛分娩”，在医学上称为“分娩镇痛”，是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。椎管内分娩镇痛是迄今为止所有分娩镇痛方法中镇痛效果最确切的方法，无痛分娩”起源于国外，至今有100余年的历史，目前它在国外已经应用很普遍，美国分娩镇痛率>85%，英国>90%。国内很多医院均已开展无痛分娩。
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分娩疼痛对产妇的影响过度通气→低碳酸血症
代谢率的增加→氧耗↑
疼痛焦虑→皮质醇、β-内啡肽释放↑
交感兴奋→循环中儿茶酚胺增加↑
可能影响子宫收缩及胎盘子宫的血流
分娩疼痛对产妇的影响心动过速、血压升高：有严重心血管疾病可致心血管失代偿
高血糖：酮体增加、酸中毒
心理影响：焦虑、恐惧、不合作
产后抑郁
分娩疼痛对胎儿新生儿的影响疼痛引起胎盘供血不足-胎盘血流减少
胎儿氧供减少、胎儿宫内窘迫
胎儿酸中毒，神经损伤
胎儿、新生儿低血糖
开展分娩镇痛的目的：提高母婴安全
镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适用于重度疼痛的产妇
产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程
不抑制子宫收缩，无明显运动阻滞
可随时满足剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间
硬膜外分娩镇痛方法（专家共识）
选择药物原则：以低浓度的，有“感觉-运动阻滞分离”特征明显的局麻药物。首选局麻药为罗哌卡因
推荐“程序化脉冲式硬膜外腔给药”镇痛维持阶段建议采用化妆呢自控镇痛泵，患者自控给药联合持续背景输注或程序化脉冲式硬膜外腔给药是较好的选择。
硬膜外镇痛目前常用配方
泵内药物：0.075%或0.08%罗哌卡因+0.4ug/ml舒芬太尼
镇痛泵设置：根据疼痛程度5-10ml/h，PCA：5ml/次
脉冲式电子泵，硬膜外低浓度大容量镇痛效果好，不良反应少。
硬膜外分娩镇痛方法1、规律宫缩出现后即可开始，监测产妇生命指征、胎心
2、L3-4或L2-3间隙行硬膜外穿刺
3、达硬膜外后先注入生理盐水5ml或1.5-3%氯普鲁卡因3ml
误入血管内阳性者：短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味
误入蛛网膜下腔阳性：3分钟内下肢肌力为III/V以下
4、头向硬膜外置管4-5cm，注入1.5-3%氯普鲁卡因3ml实验量（观察3min确定置管位置），接下来0.08%罗哌卡因+0.4ug/ml（5ml/次，观察镇痛效果）使镇痛平面T10以下。
5、硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，输注量5～10ml/h，脉冲式最好
6、宫口开至7～10cm之间疼痛最剧可加PCA量5-10ml/次，间隔时间20min，最大局麻药剂量：20ml/h
7、宫口开全后不主张停药，尽量不侧切，如果侧切时可不使用局麻药物
8、等待所配制药液全部用完后再拔出硬膜外导管（分娩后宫缩痛仍然让人难以忍受），做到全程镇痛
腰硬联合分娩镇痛方法腰麻给药适合于宫口开大6cm以上的产妇
穿刺点L3-4
硬膜外穿刺成功后经针内针给予蛛网膜下腔镇痛
蛛网膜下腔给药：罗哌卡因2.5mg+舒芬2.5ug+生理盐水稀释至2ml，或单纯舒芬5ug生理盐水稀释至2ml
退出针内针后头向置入硬膜外导管
根据情况使用硬膜外镇痛药，药液配制同硬膜外镇痛
产房必备（产房手术间）
1、氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、监护仪（包括ECG，BP，SPO2）
2、常用麻醉药，麻醉急救药物及常用急救药物（升压药要稀释好备用），液体
3、麻醉急救设备：喉镜、气管导管、喉罩、加压呼吸囊、吸痰管等（每天检查，要在正常的使用状态）
4、麻醉器械（穿刺包、镇痛泵、手套等）
5、新生儿辐射台、胎心监护、新生儿复苏用具
椎管内分娩镇痛期间饮食管理进入产程的产妇：
禁食固体食物、不鼓励流质有渣食物，鼓励无渣流质：水，各种围术期电解质饮料。禁食巧克力，禁饮红牛、碳酸饮料。
椎管内分娩镇痛过程中宫缩减弱处理
首先不要停用镇痛，正常使用缩宫素。
使产妇精神放松，饮水。
椎管内分娩镇痛常见并发症防治1、低血压：排除产科因素（出血），侧卧位待产！必要时给予输液或升压药
2、胎儿心率异常：宫内复苏：产妇左侧卧位、面罩吸氧、静脉输液、暂停缩宫素使用，无改善可行即可剖宫产
3、镇痛不全或单侧阻滞：和硬膜外导管位置有关，可以把硬膜外导管向外拔出1-2cm，手推药液感觉有无阻力，必要时重新穿刺
4、瘙痒，多见于蛛网膜下腔给舒芬太尼或芬太尼。可静脉给予5mg地塞米松或纳布啡10mg或布托啡诺1mg
5、恶心、呕吐：低血压、子宫收缩较强时或者产妇进食太多，都有可能出现恶心呕吐。此时应该纠正低血压，防止误吸
6、尿潴留：只要镇痛药局麻药浓度不超过0.1%，一般不是麻醉镇痛引起，与胎头下降压迫有关，必要时可进行导尿
7、发热：目前没有明确研究结果说明产妇发热与椎管内分娩镇痛有关，38℃以上时可以给予降温，喝水、输液也可以起到降温作用。如果有宫内感染，要尽快结束分娩
8、局麻药中毒：规范操作是不会出现的。如果出现较轻症状，可给予小剂量的苯二氮卓类药，严重者行心肺复苏，静脉注射20%脂肪乳剂1ml/kg，即刻剖宫产
9、广泛硬膜外阻滞或全脊麻：不规范操作、不仔细观察引起。采用标准复苏流程。
10、硬膜外穿刺针误破硬膜：
在原穿刺点将硬膜外针退到硬膜外（推注0.08%罗哌卡因+0.4%ug/ml舒芬太尼，3ml）
常规置入硬膜外导管
经硬膜外导管再注入0.08%罗哌卡因+0.4%ug/ml舒芬太尼，3ml/次,观察镇痛平面，至无明显疼痛，下肢能运动
随后将镇痛泵里的药液进行稀释（加生理盐水100ml）10-20ml/h经膜外导管泵入，分娩后继续用2天
好处：1、有效的无痛分娩 2、预防头痛发生
头痛（PDHD）预防
水化-除非有禁忌症（例如心脏病），1-2个小时感到渴意就补充水分，而不是输液
腹带（通过增加腹部压力来平衡增加蛛网膜下腔的压力）
头痛（PDHD）治疗
无创治疗：
镇痛药-抗炎镇痛药或羟考酮、纳布啡、布托啡诺等麻醉性镇痛药
咖啡因：对于非咖啡因使用者的治疗效果很显著
有创治疗：
血补丁：不能在穿破硬膜的同时用
在出现头痛时在原穿刺点或高一个间隙进行硬膜外穿刺，抽取自体静脉血7-15ml，注入硬膜外。
11、脊神经损伤：
多种原因可引起
最常见原因：
产妇腰椎生理弯曲的改变
胎头下降对组织神经的压迫
分娩体位对神经的牵拉
脊神经损伤由麻醉引起的常见原因
穿刺损伤
置管损伤
药物配置时混入眼睛看不到的杂物
硬膜外用药不规范及高浓度局麻药
椎管内镇痛注意事项1、穿刺点一定要选择在L3-4，穿刺时避开宫缩期
2、检查穿刺部位无异常情况（骶尾部明显凹陷、有少量毛发、局部脓疥等）
3、消毒要严格，抽药加用过滤器，整个过程严禁污染
4、最好选用软硬膜外导管，加强型硬膜外导管可明显减少误入血管和神经损伤的机率
5、规范用药，用毒性最低的局麻药、用最低有效浓度。
需改变分娩方式行剖宫产时：
1、将产妇转运至手术间，开放足量静脉通路
2、经硬膜外导管注入2%利多卡因或3%氯普鲁卡因15-20ml（不要稀释）
3、如果硬膜外导管脱落可再行椎管内麻醉穿刺
4、如果经硬膜外导管推注足量局麻药后仍然不能满足手术要求，立即改为全身麻醉。
特殊产妇硬膜外镇痛的必要性瘢痕子宫再次怀孕经阴道分娩时硬膜外镇痛的好处
1、硬膜外导管的置留时争取5分钟即刻剖宫产的可靠保证
2、减轻疼痛，减少产妇紧张焦虑情绪，有利于观察病情变化。
注意：瘢痕子宫经阴道分娩使用缩宫素要谨慎，在检测下使用
妊娠高血压患者在硬膜外镇痛下经阴道分娩：
可预防血压在产痛时升高，并有轻微降压作用。
让分娩镇痛效果更好的一些细节
1、加强型硬膜外导管，置管前硬膜外5ml生理盐水
2、第一次给药一定达到完全无痛，用脉冲泵式镇痛泵
3、自由体位待产（尽量少平卧位），尽量让产妇入睡休息（侧卧位）
4、尽量晚些上产床、晚用力
5、要有补救措施（硬膜外效果欠佳时可给一些静脉镇痛药：纳布啡或布托啡诺）
分娩镇痛要点总结硬膜外无痛分娩开始时机与宫口开大程度无关，只要有规律宫缩，有疼痛均可实施。
穿刺点首选L3-4，宁低勿高。
穿刺环境要无菌，局麻药浓度0.06-0.08%。
使用加强型硬膜外导管，电子脉冲式镇痛泵。
第二产程不要停泵，低浓度局部镇痛药不影响子宫收缩，不影响产力。
来自：郑州大学第三附属医院麻醉科主任 姜丽华教授，主任医师
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
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