围术用药丨右美托咪定复合罗哌卡因应用于硬膜外分娩镇痛中的半数有效浓度呈剂量依赖性降低

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辅助使用右美托咪定可降低硬膜外分娩镇痛所需的罗哌卡因浓度，然而，右美托咪定的药效尚未得到充分证实。近期发布在J Clin Anesth上的一项研究显示，右美托咪定辅助罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中半数有效浓度呈剂量依赖性降低。

这是一项前瞻性、双盲、升降序贯分配试验，旨在研究右美托咪定辅助的罗哌卡因的中位有效浓度（EC50）。研究最终纳入150例需实施硬膜外分娩镇痛的健康足月产妇，随机分为0 μg/ml、0.3 μg/ml、0.4 μg/ml、0.5 μg/ml及0.6 μg/ml等5种不同浓度的右美托咪定组。每组第一例患者分娩镇痛所用药物为随机分配的右美托咪定浓度及0.1%罗哌卡因，后续患者接受由升降序贯分配方法确定新浓度罗哌卡因中指定的右美托咪定浓度。实施硬膜外分娩镇痛后30 min，视觉模拟评分＜3被认为是有效镇痛。试验的主要观察目标是经硬膜外分娩镇痛30 min后的疼痛评分，探索性目标包括不良反应、新生儿结局及产妇结局。

研究发现，罗哌卡因在0.4 μg/ml、0.5 μg/ml和0.6 μg/ml浓度右美托咪定中的EC50值分别为0.044%、0.035%和0.039%，罗哌卡因在0 μg/ml和0.3 μg/ml浓度右美托咪定中的EC50值分别为0.086%和0.069%，前者右美托咪定辅助的罗哌卡因的EC50低于后者；而罗哌卡因在0.4 μg/ml、0.5 μg/ml、0.6 μg/ml浓度右美托咪定中的EC50值差异无统计学意义（P>0.05）；除此之外，不良反应、新生儿结局及产妇结局差异无统计学意义。因此，在本研究中，辅助罗哌卡因的右美托咪定的最高有效浓度为0.4 μg/ml，当右美托咪定浓度＞0.4 μg/ml时，可能没有额外的镇痛效果。

右美托咪定的临床应用

右美托咪定产生典型的双向血流动力学反应，在低浓度时导致低血压，高浓度时导致高血压。静脉滴注右美托咪定，可导致血压升高，同时心率明显降低、全身性血管阻力明显增加。这种现象被认为起源于a 2 血管平滑肌中的受体激活，导致外周血管收缩，从而导致高血压。伴随着心率的快速下降，几分钟后，当右美托咪定血浆浓度降低时，血管收缩就会减弱。因为右美托咪定也能激活a 2 受体血管内皮细胞的受体，导致血管扩张与突触前a 2 肾上腺素受体抑制交感神经释放儿茶酚胺和增加迷走神经活动，以致平均动脉血压与基线相比下降了13%~27%，并在初始剂量后维持了较长的一段时间。

右美托咪定的特殊人群用药

在肾损伤患者中，右美托咪定的剂量一般无需调整。其主要是肝脏代谢产物，肾损伤对右美托咪定的药代动力学无明显影响。然而，在肾损伤患者中使用右美托咪定显示出镇静延长的效果。这可能是因为右美托咪定血浆蛋白结合率高，在较低的血浆蛋白水平中，出现较高的未结合药物浓度。在肝损伤患者中，右美托咪定的清除率降低，未结合组分增加。因此肝损伤患者应考虑药物动力学、肝损伤程度的变化酌情减少右美托咪定的给药剂量。老年人群用药：在多项药代动力学研究中，右美托咪定的PK谱与年龄相关性不高。60例健康志愿者口服0.6 μg/kg右美托咪定10 min后，18~40岁组（n=20）、41~65岁组（n=20）、及65岁以上组（n=20），三组右美托咪定的药代动力学无明显差异。美国食品药品监督管理局和欧洲药品管理局的登记文件显示，不建议依据年龄调整剂量。但是，65岁以上患者，往往有多种合并疾病，需要密切关注。

撰写：刘家甫

编校：仇俊鑫

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