器械助产新生儿并发症发病率与椎管内分娩镇痛的关系---一项回顾性横断面研究
美国妇产科学会指出，足够的镇痛应该是器械助产的前提条件。椎管内分娩镇痛因为效果确切，应作为分娩镇痛的首选。事实也表明，2008年，在美国的27个州中，产钳助产的产妇中，有84%接受了椎管内镇痛；胎头吸引器助产的产妇中，这一比例为77%。椎管内分娩镇痛可使骨盆肌肉松弛，有助于助产器械的使用。基于这点推测，椎管内镇痛似乎可以减少新生儿并发症的发生。但是，却没有明确的证据可以证实。这也是本文的目的所在：探讨器械助产后，新生儿发病率与椎管内分娩镇痛的关系。因此，本研究作者对美国2017年经器械助产的产妇进行了分析，并假设椎管内分娩镇痛可以降低该人群的新生儿不良事件发生风险。
研究背景
在美国，使用产钳或真空胎头吸引助产的分娩量占所有经阴道分娩量的3.1%[1]。阴道分娩的一个主要益处是避免了产时剖宫产，对产妇有利[2]。然而，与经阴道自然分娩相比，器械助产增加了新生儿并发症（头皮血肿、头皮撕裂伤、骨折或臂丛神经损伤等）和产妇并发症（会阴撕裂和肛门括约肌损伤等）的发生率[3]。因此，了解如何减少这些并发症的发生，对于经器械助产的产妇，具有重要的临床意义。
研究方法
研究者利用美国疾病控制和预防中心的公开数据库，分析了全美2017年的新生儿出生信息卡，信息卡详细记录了人口信息、孕妇信息和相关医疗信息。从中可以得知孕妇是否接受分娩镇痛。纳入分析的人群样本为接受器械（产钳或者真空胎头吸引）助产的单胎产妇，不包括自然顺产、剖宫产、胎位不正、院外分娩、分娩方式不清的产妇。根据产科专家的意见，研究对象的孕周范围限定为36周到41+6周之间。
主要的暴露因素为应用了椎管内分娩镇痛，主要的结果变量为复合新生儿不良事件发生率，不良事件的定义为：5分钟Apgar评分低于7分、需立即行辅助通气、辅助通气超过6小时、转入重症监护病房、分娩24小时内转院和严重的神经功能障碍。文章中协变量包括：产妇年龄、受教育程度、种族、体重指数、既往生育史、有无剖宫产史、有无糖尿病或妊娠期糖尿病、有无妊娠期高血压或先兆子痫、有无引产、孕龄大小以及分娩时所在地域。
统计分析所用软件为Stata 14版（StataCorp，美国）。根据是否使用椎管内分娩镇痛，对孕妇进行描述性分析。使用未经校正的卡方检验来比较两组之间的变量。所有分析均采用双尾假设检验，P值小于0.05为有统计学意义。用95%可信区间的相对危险度评估椎管内镇痛与新生儿不良事件率之间的关系。
研究结果
统计样本包含了106,845例经器械助产的产妇，其中92,518（86.6%）例接受了椎管内分娩镇痛。椎管内镇痛组的新生儿不良事件发生率高于非镇痛组（10,409/92,518[11.3%] vs 1,271/14,327[8.9%],P<0.001）。未校正的相对风险为1.27（95%的置信区间为1.20-1.34；P＜0.001）；利用多因素模型考虑混杂因素后，校正后的相对风险为1.19（95%的置信区间为1.12-1.26；P＜0.001）。在事后分析中，排除新生儿重症监护病房转入和新生儿转院两个因素后，椎管内分娩镇痛对新生儿不良事件发生率的影响没有统计学意义（校正后的相对危险度为1.07；95%可信区间为1.00-1.16；P=0.054)。
图1 筛选流程图
表1显示了病人的基本特征，包括接受了和没接受椎管内分娩镇痛的妇女。与没有接受椎管内分娩镇痛的妇女相比，接受椎管内分娩镇痛的妇女更倾向于受过中等教育、购买私人保险更多、没有生产经历、合并妊娠期糖尿病及妊娠期高血压或先兆子痫，另外在地域分布上也存在差异。
表2显示了校正和未校正的新生儿不良事件发病率的相对风险。在未校正的初步分析中，与没接受椎管内分娩镇痛的产妇相比，接受椎管内分娩镇痛的产妇新生儿不良事件发病率的相对风险为1.27（95%的置信区间为1.20-1.34；P＜0.001）。排除混杂因素，校准之后的发病率相对风险为1.19（95%的置信区间为1.12-1.26；P＜0.001）。
表3列出了新生儿不良事件综合发病率结果的各个组成部分的比率和风险。在接受和没接受椎管内分娩镇痛的两组中，三种最常见的新生儿不良事件发病率（降序排列）为新生儿是否需要接受重症监护、出生当时需要辅助机械通气，5分钟Apgar评分小于7分。
表4显示了接受和没接受椎管内分娩镇痛的产妇新生儿不良事件发病率的校正和未校正的风险差异。在原始研究队列中，校正后的风险差异为1.8（每100例分娩，[95%可信区间1.2 - 2.3]）。在分层分析中，在产钳分娩中观察到最大的校正风险差异为3.9（每100例分娩， [95% 可信区间 2.5至5.2]）。
结论
在这项以人群为基础的横断面研究中，并未观察到椎管内分娩镇痛对经器械助产的新生儿有益处。混淆偏倚可以解释他们之间的联系，然而文章的研究并不是针对它而设计的。
点评 在这项以人群为基础的横断面研究中，2017年在美国接受了器械助产的106845名妇女发现，椎管内分娩镇痛与新生儿不良事件发病率的显著降低无关。与研究的假设相反，本研究观察到新生儿不良事件发病率的风险略有增加。将新生儿转入重症监护室和新生儿转院两个变量排除出去，并按区域进行分析后，这种相关性要么没有统计学意义，要么略有统计学意义。因此，这个观察性的结论不能彻底解决产妇是否应该接受椎管内分娩镇痛，乃至分娩方式的选择等问题。考虑到这些问题以及新生儿不良事件发病率与椎管内分娩镇痛相关的微小风险差异，本研究结果不应作为建议女性不要使用椎管内分娩镇痛的理由。 该研究设计中主要为观察性指标，意味着不能确定因果关系，也不能确定器械助产是在椎管内分娩镇痛之前还是之后决定的。然而，根据临床经验，为方便器械助产而行椎管内分娩镇痛的做法并不常见。其次，缺少用药记录，因此无法评估椎管内分娩镇痛药物种类或剂量对新生儿不良事件发生率的影响。再次，没有其他镇痛方式的详细资料，包括应用阿片类药物或笑气镇痛，这些可能已用于没有接受椎管内分娩镇痛的妇女。作者在文章中也提到，不能单凭这个研究结论，作为是否行椎管内分娩镇痛的判断依据。在临床工作中，麻醉医生、产科医生和儿科医生应保持沟通，从整体考虑，尽力保障孕产妇新生儿的安全。 封洲 编译 徐子锋 审校 文献原文章：Association between Neuraxial Labor Analgesia and Neonatal Morbidity after Operative Vaginal Delivery, A retrospective Cross-sectional Study. Alexander J. Butwick, Cynthia A. Wong et al. Anesthesiology 2021;134:52-60
参考文献：
1. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, Driscoll AK, Mathews TJ: Births: Final data for 2015. Natl Vital Stat Rep 2017; 66: 1
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Operative vaginal birth: ACOG practice bulletin, number 219. Obstet Gynecol 2020; 135: e149–59
3. Black M, Murphy DJ: Forceps delivery for non-rotational and rotational operative vaginal delivery . Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2019; 56:55–68
本文转载自其他网站，不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议，请及时联系我们（邮箱：[email protected]）