刘志强教授：分娩镇痛热点问题的最新研究进展

分娩镇痛与围产期抑郁

围产期抑郁是一类严重损害产妇身心健康甚至危及生命的精神疾病。围产期抑郁中的产后抑郁（PPD）导致产妇死亡占到产后一年内死亡的20%。

围产期抑郁病因复杂，促发因素有孕期焦虑、孕期抑郁、孕期/产后遭受重创事件、胎儿早产、社会因素、抑郁史、母乳喂养问题等多种因素，其中分娩期间未能有效控制的剧烈产痛也是其中的重要因素。

疼痛与抑郁的共病关系在基础研究和临床实践中已被证实，其发生机制包括两者具有密切相关的炎症因子［白介素（IL）和肿瘤坏死因子等］、激素水平［抑郁和疼痛都会导致相同 （HPA/SNS）轴激素水平升高］、共同脑区［如前扣带皮层（ACC）和前额皮层（PFC）］。

既然疼痛是促发抑郁的重要因素，椎管内分娩镇痛是否能够凭借其良好的镇痛作用，控制分娩疼痛从而减少围产期抑郁，特别是PPD的发生呢？这也是目前产科麻醉学界非常关注的热点问题。2014年发表在Anesth & Analg、由北京大学第一医院王东信教授团队发表的前瞻性队列研究就发现，分娩镇痛减少产后6周PPD的发生率，为此Anesth & Analg杂志配发编者按——“双重责任：椎管内镇痛是否可以改善疼痛及降低产后抑郁？”。也有学者指出，该研究存在分组偏倚和选择偏倚，且样本量小，研究结果受到质疑。后续刊发的国外研究好像并不完全支持分娩镇痛改善产后抑郁的作用，例如2018年发表在Anesth & Analg的一项前瞻性观察性研究和一项回顾性观察性研究，以及2020年发表在Journal of Clinical Anesthesia的一项荟萃分析。而近期，由王东信教授和徐铭军教授进行的一项国内多中心前瞻性研究纳入508名初产妇，对经阴道试产的产妇在产后6周和产后2年采用EPDS量表对产妇抑郁症状进行筛查，并证实分娩期间使用椎管内镇痛可降低产后2年的产妇抑郁风险，研究结果于2019年发表在Eur J Anaesthesiol。

即使存在分娩镇痛与PPD发生的相关性不明，但较早一篇发表在Pain、关注产后急性疼痛的多中心研究还是表明，产后严重急性疼痛如产道损伤痛、切口痛、背痛及头痛会增加3倍产后抑郁风险，且与分娩方式无关。依据上述研究结果，麻醉科医师应当关注产后急性疼痛。

鉴于围产期抑郁会对母婴家庭及社会造成严重的损害，为此美国妇产科医师协会（ACOG）近期呼吁孕产妇在围产期通过各种量表至少进行一次抑郁和焦虑筛查，国家卫生健康委员会在2020年《探索抑郁症防治特色服务工作方案》中也将孕产期抑郁症筛查纳入常规孕检和产后访视流程中。产后抑郁的评估量表多选用EPDS产后抑郁量表，评估于产后6 周进行，量表包括10项内容，根据症状严重度, 每项内容分4级评分（0分、1分、2分、3分），10个项目分值的总分在12~13分者可能患有不同程度的抑郁性疾病，总分相加≥13分者可诊断为产后抑郁症。