硬膜外分娩镇痛是否需要试验剂量？
完成硬膜外穿刺后使用试验剂量似乎是约定俗成的事。但是与硬膜外麻醉使用高浓度局麻药不同，硬膜外分娩镇痛往往采用低浓度局麻药物复合小剂量阿片类药物，又由于妊娠人群的特殊性，对于分娩镇痛的患者是否需要使用硬膜外试验剂量？经典的利多卡因配伍肾上腺素作为试验药物又是否合适？本文将结合相关临床研究，就硬膜外分娩镇痛是否需要使用试验剂量分析介绍。
硬膜外分娩镇痛是目前使用最广泛、效果最确切的分娩镇痛方法。在实施硬膜外镇痛时，导管误入血管、蛛网膜下腔以及硬膜下腔可能会导致难以预估的风险，因此确认导管留置在硬膜外腔至关重要。在临床操作过程中，即使完成穿刺后回抽无血、无脑脊液回流，仍无法确保导管位置的正确性。通过硬膜外导管给予“试验剂量”的目的是为了排除导管误入血管、蛛网膜下腔，以防止给予大剂量局麻药物后导致全脊麻或局麻药中毒反应。
产妇意外硬膜外穿破
和导管误入血管
通过使用超声设备，Lechner等人测量对比了非妊娠人群与产妇硬膜外腔的压力，结果发现，与非妊娠人群相比，产妇的黄韧带阻力较低，并且可能由于孕产妇硬膜外腔静脉充盈增加的关系，其硬膜外腔的压力较高。这些生理改变可能导致麻醉科医师在对产妇进行硬膜外穿刺操作时阻力消失的感觉不明显，因此产妇可能更容易发生硬膜的意外穿破。根据美国麻醉医师协会（ASA）麻醉责任数据库分析，孕产妇死亡率或脑损伤最常见的原因是椎管内麻醉平面过高，而这其中80%与硬膜外麻醉相关，20%与腰麻相关。
硬膜外穿刺时，导管误入血管的发生率约为5%~10%。硬膜外腔内有丰富的静脉血管丛，产妇硬膜外静脉充盈增加，在足月妊娠者中更为明显，因此与非妊娠人群相比，在妊娠人群中硬膜外导管置入血管的风险更高。妊娠晚期产妇处于高凝状态，有报道硬膜外导管误入血管，然而由于导管开口处被凝血块堵住，回抽未见血液，但在注药时小凝血块被推开，局麻药被直接注入血管内引发毒性反应。
因此，在实施分娩镇痛时，排除导管误入蛛网膜下腔、血管，对减少孕产妇不良事件的发生，提高母婴安全是十分必要的。
预防和排除
导管位置异常的方法
有研究发现硬膜外导管误入血管的发生率与硬膜外导管的类型有关。Shih等人调查了1,117名接受软尖端硬膜外导管或标准导管留置的患者后得出结论，与标准硬膜外导管相比，软尖端硬膜外导管可显著降低意外血管内置管的发生率（1.5%对4.6%，P=0.003）。为了解决硬膜外导管误入血管的问题，对30项随机对照试验（包括12,738例产科硬膜外病例）进行了荟萃分析，确定了五种可能有效的预防策略。包括：①与坐位穿刺相比，侧卧位穿刺导管误入血管的发生率更低；②置管前向硬膜外补充一定的液体；③与多孔导管相比，选择单孔导管；④选择尼龙材质的导管；⑤置管深度＞6cm。然而，该荟萃分析纳入的研究质量不高，因此该结论的参考价值有限。也有观点认为，使用多孔导管反而更容易识别导管误入鞘内或血管，因为多孔导管在回抽测试中提供了更好的可靠性和灵敏度。在临床处置中需要特别注意，通过注射器进行回抽试验，即使回抽阴性，仍无法确保导管被正确放置于硬膜外腔，据报道回抽试验阴性时，未检测到的导管误入血管的发生率从0.02%~0.95%不等，导管误入硬膜下的发生率可能在0.035%~0.25%之间。
综上所述，回抽试验阴性时仍有导管误入血管、鞘内的风险，应使用额外的测试来排除导管位置异常，提高患者安全，这也是使用硬膜外试验剂量的目的。
硬膜外试验剂量的组成
硬膜外常规给予试验剂量这一想法最初是由Moore和Batra于1981年提出的，他们推荐使用0.015mg肾上腺素混合45mg利多卡因作为单次剂量，以检查导管位置是否正确，该试验剂量的配方成为硬膜外试验剂量的经典配方。但考虑到产妇对药物的敏感性发生改变，在当时Prince和McGregor等学者就提出，对于产科人群，局部麻醉药的用量应相应调整。
在产科麻醉领域，几种判断导管位置的方法曾被报道：包括通过使用含有肾上腺素的试验剂量，根据心率的变化情况判断导管是否误入血管；或使用含阿片类药物的试验剂量，通过观察典型副作用如头晕嗜睡等的发生来判断导管是否误入血管。给予试验剂量的局麻药后，若发生广泛的全脊麻，则证明导管误入蛛网膜下腔；如果给予试验剂量后，患者出现味觉改变或其他局麻药中毒症状，提示导管可能误入血管；当给予试验剂量后，若发生异常广泛性阻滞，或保留骶骨感觉，或单侧性感觉阻滞则需警惕导管是否误入硬膜下腔。
然而，常规使用“标准”剂量的试验量，是否适用于产妇存在争议。因为目前分娩镇痛多采用低浓度小剂量局麻药，用于分娩镇痛的低浓度局麻药引起全身中毒反应的风险很低。而当导管误入蛛网膜下腔时，给予“标准”剂量的试验量可能反而引起广泛的感觉及运动阻滞，甚至可能需要进行气道管理或紧急剖宫产。
肾上腺素
常用的血管内试验剂量含有15µg肾上腺素（1∶200,000溶液3ml）。若导管误入血管，在注射试验剂量后，心率增加20次/分则判断为血管内置管阳性，同时也可以观察到，有些患者的收缩压也会增加15~25mmHg。通过对心率和血压的观察，可以判断导管的位置。
有观点认为，含肾上腺素试验剂量在分娩产妇中缺乏特异性。因为妊娠期间女性会发生一系列的生理改变，并且在分娩期间由于子宫收缩、疼痛等都会导致产妇心率、血压的变化。产妇怀孕期间心输出量增加达50%，心率波动和心动过速在分娩过程中相当常见，并且产妇对于β-肾上腺素能受体刺激的敏感性可能降低，分娩妇女的心率变化显著，据报道心率变化高达33（±12）次/分，子宫收缩有可能掩盖预期的血液动力学反应。由于很难鉴别产妇心率的变化是由肾上腺素引起的还是由宫缩疼痛所致，故在产妇中使用肾上腺素作为试验剂量，其敏感性受限。如果要给含有肾上腺素的试验剂量，应在两次宫缩期间进行，以减少宫缩疼痛对心率变化的干扰。再者，含肾上腺素溶液会激活α肾上腺素能受体，使得子宫动脉收缩，进而造成短暂的子宫胎盘血流减少。但在动物模型中发现这种影响是短暂的，并不会影响胎儿的健康。肾上腺素还可能增加心肌氧耗、子痫前期患者潜在而危险的血流动力学改变以及子宫血流减少导致的胎儿窘迫。基于以上顾虑，含肾上腺素的试验剂量是否适用于产妇是存在争议的。
局部麻醉药
将局部麻醉药作为试验剂量的主要目的是排除硬膜外导管是否误入蛛网膜下腔或硬膜下腔。孕产妇对局部麻醉药的敏感性增高，在未发现的硬膜外导管误入蛛网膜下腔或硬膜下腔时，常规试验剂量（45mg利多卡因+肾上腺素1∶200,000）可能会引起严重的母婴不良事件，包括严重低血压、感觉和运动异常阻滞、全脊麻、气管插管及机械通气，以及与胎儿窘迫相关的紧急剖宫产等。Cohen和Calimaran等报道，使用了试验剂量的产妇更有可能出现运动功能受限和行走能力的降低，产妇运动能力的下降，可能会增加难产或器械助产甚至剖宫产的概率。另外，在腰硬联合镇痛时，在腰麻效果没有消退时，使用硬膜外试验剂量几乎无法起到判断导管位置的效果。
硬膜外分娩镇痛时的
试验剂量
目前在临床工作中，分娩镇痛主张使用低浓度局麻药物。这些药物通常为0.1%~0.15%布比卡因、0.1%~0.24%罗哌卡因、0.08%~0.16%左旋布比卡因配伍阿片类药物。
在如此低的浓度之下，镇痛负荷量本身就可以被认为是一个试验剂量。每一次给药都应询问患者是否存在局麻药中毒的主观反应，如是否有耳鸣、口唇麻木等。在任何情况下，都应该注意分娩镇痛所需的麻醉剂量不应超过剖宫产手术麻醉剂量。分娩镇痛开始时，也应该密切关注产妇的情况，特别是注意有无鞘内注射的迹象，以及低血压、异常广泛阻滞的发生。在镇痛失败的情况下，最有可能的原因是导管误入血管，因此应重新对产妇进行评估，并在局麻药中毒症状出现之前重新穿刺置管。
分娩镇痛中转剖宫产时的
试验剂量
当分娩镇痛中转剖宫产时，硬膜外导管是否需要再次给予试验剂量以及如何给予试验剂量目前也存在一些争议。尽管中转剖宫产时，硬膜外通道已经建立，但存在导管向蛛网膜下腔、血管移位的可能，并且不同于分娩镇痛，为满足剖宫产术手术，硬膜外往往需给予高浓度、大容量局麻药。因此在中转剖宫产时，在进行硬膜外给药前，给予试验剂量是非常必要的。此外，由于麻醉科医师可能进行轮班，不同麻醉科医师在通过非本人放置的硬膜外导管给药前也应该给予试验剂量，判断导管位置，从而避免不良事件的发生。
相关领域当前的实践及指南
目前国外产科麻醉指南对于分娩镇痛是否需要使用试验剂量、使用何种药物作为试验剂量都没有明确的定论。ASA于2016年更新的产科麻醉指南、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的剖宫产手术指南、英国皇家麻醉师学院的NICE认证指南以及大不列颠及爱尔兰麻醉师协会2013年的指南都没有对试验剂量这个问题作出任何建议。德国专家协会（DGAI）的指南指出，只要初始剂量不超过试验剂量的话就不需要试验剂量，并建议分次使用，而且认为肾上腺素不适合用于检测鞘内注射。
国内2017年版《椎管内阻滞并发症防治的专家共识》在全脊麻的预防中强调硬膜外阻滞采用试验剂量，试验剂量不应超过蛛网膜下阻滞用量（利多卡因蛛网膜下隙阻滞的最高剂量为60mg，相当于2%利多卡因3ml），并且有足够的观察时间（不短于5分钟）。2020版《中国产科麻醉专家共识》强调，硬膜外麻醉局麻药用量较大，应警惕中毒等不良反应。预防性措施包括注药前回抽、给予试验剂量（1.5%利多卡因3~5ml）以排除导管置入血管内，配伍1∶400,000~1∶200,000肾上腺素（合并心脏病、子痫前期的产妇慎用）等。
综上所述，尽管因回抽试验阴性而未被发现的鞘内或静脉内置管的情况很少见，但避免误置的措施可能有助于提高硬膜外麻醉的安全性。传统的试验剂量概念在产科人群中的应用存在争议，因其有可能反而引起更严重的并发症。鉴于现代硬膜外分娩镇痛使用的是小剂量阿片药物复合低浓度局麻药物，少量分次给予硬膜外分娩镇痛负荷量可被视为适当的测试剂量。当分娩镇痛中转剖宫产时，试验剂量则是至关重要的。
同济大学
附属第一妇婴保健院
