【病例分享】产后耻骨联合分离疼痛

什么是耻骨联合分离？

耻骨联合分离

耻骨联合分离 ( PSD) 是一种发生于软组织的损伤性疾病，通常表现为耻骨联合韧带松弛、断裂，多发生于围生期的妊娠并发症。非妊娠期的健康成人耻骨联合间隙宽度约4～6mm，妊娠后其间隙可增加2～ 3mm，通常情况下耻骨联合间隙大于10mm，就会引起耻骨联合处疼痛、行走困难等症状。

发病率

对于围生期耻骨联合分离的发病率，尚缺乏大样本的流行病学调查。目前的文献报道多是以案例分析及小范围的流行病学调查为主，并且各个研究报道的发病率差别极大。国外报道发病率1：600～ 1∶30000，国内报道发病率为 1∶1300。

现状

目前国内外对围生期耻骨联合分离尚无统一的诊断标准及治疗方案，部分临床医生对该病缺乏系统认识，重视程度也不够，导致许多患有该病的孕产妇没有得到早期干预和治疗，部分产妇可能会因此而出现骨盆带周围的慢性疼痛。

主要表现

（1）孕妇产前或者产后耻骨联合处剧痛，活动、翻身时加重，可合并腰骶部及下肢疼痛；

（2）有的行走困难，步态呈鸭步；

（3）部分患者出现腰背部、腹股沟区疼痛；

（4）检查时耻骨联合处压痛明显，骨盆挤压-分离试验阳性，可触及到耻骨联合间隙变宽。

病例分享

主观资料

患者女，26岁，孕1产1，顺产，产后第2天出现耻骨联合疼痛，翻身、起床困难，平躺疼痛消失，步行疼痛加重。产后30天因疼痛仍存在前往我科就诊。

客观资料

1、腹部紧致，腹直肌分离检查3指宽；

2、盆底情况：手测盆底肌肌力，Ⅰ类肌2级，Ⅱ类肌2级；

3、骨盆：触诊双侧髂骨位置正常，骶髂关节正常，耻骨联合处明显压痛，NRS疼痛评分：5分，可触及裂隙；

4、步态：鸭子步态

5、特殊检查：耻骨联合加压测试呈阳性；骨盆分离试验（+）；4字试验（+）--主诉腹股沟区域出现疼痛，单腿站立测试呈阳性；抗阻内收试验（+）。

6、影像检查：提示耻骨联合分离10mm，耻骨联合处错位。

功能诊断和目标

（1）产后耻骨联合分离

（2）行走困难

短期目标：缓解疼痛、稳定耻骨联合，提高翻身、步行质量。

长期目标：促进耻骨联合分离恢复，增强核心肌群力量，提高骨盆稳定性。

康复干预

（1）PHENIX USB4神经肌肉刺激治疗仪：

处方：①经皮电刺激内啡肽神经能20min；②传统经皮电刺激10min。

内啡肽神经能刺激参数，频率: 1/4/1 Hz; 脉宽: 270/230/270 μs；。传统经皮电刺激参数，频率：80/120/80Hz；脉宽120/80/120μs。

部位：1对电极片置于双侧股内收肌两侧，另1对置于腹直肌下端肌腱处。

强度：感觉阈

时间：30min/次，1次/天。

（2）中医复位

（3）骨盆带治疗，以两侧髂嵴上缘为界，束缚住骨盆，对骶髂关节及耻骨联合施加向内的压力，增加骨盆带的稳定性，减轻内收肌群对耻骨支的牵拉，促进软骨及周围韧带的修复。

（4)运动训练：

臀桥运动：增强核心肌肉力量，提高骨盆稳定性。

弹力带臀桥外展运动：激活耻骨联合周围以及臀部的肌肉，提高骨盆稳定性。

3次治疗后效果

1、双侧髂骨位置正常，骶髂关节正常。

2、耻骨联合压痛有所缓解，NRS疼痛评分由5分降到1分。

3、步行情况：正常步态，行走无疼痛。

思考与总结

实际上产后耻骨联合分离造成患者疼痛、无法下地的原因一方面是生产过程中受激素调节影响，骨盆关节间隙增大，盆底韧带松弛，一方面是对其起到稳定、保护的动力装置，即盆底肌群的力量下降, 甚至无法激活，故患者疼痛表现为活动过程中痛，下肢力量无法发挥也是因为核心肌群启动的缺失。

在对患者进行耻骨联合分离的物理治疗之前，我们要对患者进行全面的了解，了解其病史、生产情况以及产后身体情况，对患者的症状作合理判断，同时还要关注患者的平常生活，有无不良姿势习惯。

要对患者做好充足的宣教工作，例如下地行走时，建议佩戴专业的骨盆矫正带、日常姿势（坐、站、卧等）、运动习惯、产后骨盆稳定、核心肌群力量恢复等。

最后，加强对患者的心理护理也很重要，耻骨联合分离给孕产妇带来极大的痛苦, 直接影响孕产妇的正常生理活动。耻骨联合分离的孕产妇因疼痛而活动受限，易出现焦虑、烦躁及抑郁等不良情绪。我们在为患者做治疗过程中应多与患者沟通交流, 进行心理疏导, 解除其思想顾虑。指导母乳喂养的方法和新生儿护理, 使产妇心情舒畅, 有利于疾病的恢复。

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