病例讨论｜惊心动魄的挑战：产后DIC抢救
病例提供郭亮
山东第一医科大学
第一附属医院
一位高龄二胎产妇产后出现心搏骤停，经复苏后意识恢复，但由于出血过多出现严重凝血功能异常，因此诊断为产后出血弥散性血管内凝血（DIC）羊水栓塞，而后行进一步抢救治疗。
张建欣 教授
苏州明基医院
马加海 教授
烟台毓璜顶医院
2病例摘要
既往史：无特殊，否认家族遗传病史
婚育史：无特殊，育有一子
3入院后检查
体格检查：体温（T）36.8℃，HR 143次/分，BP 87/48mmHg，呼吸频率（RR）38次/分；发育正常，神志清，精神可，被动体位，查体合作，口唇微绀；心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿啰音；张口度可，牙齿完整，颈部活动整正常，气管居中，甲颏间距为三横指；持续不凝血自阴道流出
凝血功能：凝血酶原时间（PT）21秒，活化部分凝血酶原时间（APTT）109.2秒，纤维蛋白原0.16g/L，D－二聚体1.94mg/L，纤维蛋白降解产物389.09mg/L
心电图：窦性心律，HR 143次/分
B超：子宫体积增大，宫腔内探及条索状回声
4麻醉及手术经过
18:00
297%，备两条静脉通路（外周、双腔中心静脉），准备自体血回输设备、水温毯、血液加温设备、脑电双频指数（BIS）监测。18:10
局麻下行桡动脉穿刺置管，行第一次血气分析（表1），处理：给予5%碳酸氢钠溶液150ml。
表1 血气分析结果
18:15
麻醉诱导：咪达唑仑2mg+舒芬太尼20μg+依托咪酯10mg+阿曲库铵50mg；麻醉维持：七氟醚0.8%+丙泊酚15ml/h+瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）。
19:00
剖腹探查，决定子宫切除，给予葡萄糖酸钙2g，呋塞米20mg 静脉注射。
19:30
行第二次血气分析（表1）。处理：给予葡萄糖酸钙2g，呋塞米20m静脉注射。血常规及凝血功能：Hb 50g/L，PLT 28×109/L，PT 14.7秒，APTT 101.9秒，国际标准化比值（INR）1.3，血浆纤维蛋白原0.85g/L，D-二聚体2.58mg/L，纤维蛋白降解产物89.65mg/L。决定子宫切除，此时出血量约600ml，输入晶体液500ml、红细胞6U、血浆800ml、冷沉淀20U。20:00
行第三次血气分析（表1）。处理：输入红细胞6U、血浆600ml、冷沉淀10U、凝血酶原复合物600IU、纤维蛋白原2g。
20:30
继续给予葡萄糖酸钙4g。
21:00
输入红细胞6U、血浆600ml、血小板2U。
21:30
术毕，患者带管回重症监护病房（ICU），行第四次血气分析（表1）。术中总入量：红细胞18U，血浆2,000ml，冷沉淀30U，凝血酶原复合物600IU，纤维蛋白原2g，血小板2U，葡萄糖酸钙8g；术中总出量：尿量3,000ml，出血约1,000ml。
术后
转归
问题1
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问题1：产妇在羊水栓塞心搏骤停复苏后的处理难点有哪些？
该例产妇病情由缓入急，在心搏骤停复苏后处于羊水栓塞的凝血障碍阶段，即经过呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC，表现为大量阴道流血为主的全身出血倾向。此时麻醉科医师面临的处理难点主要包括低血容量性休克、DIC以及患者可能存在的脏器损害，如心功能受损、肺水肿、肾衰竭等。张建欣教授：抢救过程中，是否进行了自体血回输？郭亮：由于担心输注回收血会导致栓塞加重（产科自体血回输，缺乏经验，主要是大量出血时保命手段，这次备血充足），回收的600ml血液未输注。张建欣教授：目前相关证据表明，羊水栓塞大出血可采用自体血回输技术，自体血回输加装滤器后即可重新输注。问题2
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该产妇麻醉的要点是什么？
抗休克治疗：扩充血容量时，注意维持液体平衡；纠正酸中毒，补充电解质；根据病情选择不同血管活性药物、调节血管张力；保护体温，液体加温。
脏器保护：①心功能，改善前后负荷，给予活性药物，维持氧供；②肺功能，控制容量、大量输血时注意利尿，输注胶体溶液，保护性通气，呼气末正压（PEEP）；③肾功能，给予呋塞米、小剂量多巴胺。
张建欣教授：羊水栓塞发生时我们需要保证产妇和新生儿的安全，个人认为心脏骤停复苏后的患者，若没有明显心衰、心肌缺血的症状，用硝酸甘油的意义不大，其他扩血管药物也应在指征明确的时候使用。马加海教授：建议术中增加血栓弹力图（TEG）监测，根据其围手术期凝血功能指导血制品的输注。问题3
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该产妇血钙下降的原因是？
产妇血钙消耗的原因如下：①库存血中枸橼酸盐与体内钙离子相结合，导致血钙下降，每1,000ml血需补充葡萄糖酸钙1g；②钙离子参与凝血过程的各个环节，大量消耗。该类产妇通过血钙的变化可以大体判断凝血功能的情况。6知识点回顾
呼吸衰竭阶段：爆发型，很快出现呼吸困难；缓慢型，呼吸循环系统症状轻，产后出现流血不止；凝血障碍阶段：部分产妇经过呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC，表现为大量阴道流血为主的全身出血倾向；重要脏器损害阶段：除心脏外、肾脏是最常受损害的器官。
DIC诊断标准DIC是指由多种病因引起的凝血功能紊乱，继发纤溶，导致出血及微循环衰竭综合征。DIC的实验室诊断：①血小板＜100×109/L，并进行性减少；②纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降；③PT时间延长＞3秒或APTT＞10秒；④3P试验（+）；⑤FDP（+）；⑥凝血酶时间（TT）延长>3秒。诊断标准：前三项阳性，或前三项内二项阳性加上后三项中一项阳性，结合病因和临床即可诊断DIC。
DIC分期及主要治疗方法①高凝期，治疗：应用肝素，阻断血管内凝血；②消耗性低凝期，治疗：替代疗法，恢复血小板和血浆凝血因子水平；③继发性纤溶亢进期，抗纤溶治疗：氨甲环酸、6氨基乙酸。
羊水栓塞常合并过敏性休克、急性肺栓塞、DIC、肾功能衰竭以及其他严重合并症。在产后大出血的抢救过程中，应当注意在抗休克治疗的同时，不断调整患者的凝血功能，并且对重要脏器进行保护。
图 治疗DIC的替代疗法
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