分娩期急性疼痛与产后慢性疼痛是否相关？

孕产妇是一类特殊的重要群体，整个孕期经历着巨大的生理和心理变化，她们的健康不仅关系到整个家庭，甚至会影响到下一代的健康成长。分娩虽然是一个自然过程，但分娩时的物理创伤却会引起一定程度的急性疼痛。尽管大多数情况下疼痛会很快消退，但也有部分产妇的疼痛消退缓慢，甚至衍变为产后慢性疼痛。产后慢性疼痛可能会导致严重的功能障碍，影响日常生活乃至母婴关系，因此，分娩带来的慢性疼痛也不容忽视。近年来，分娩后的慢性疼痛引起了政府、学会协会和公众等越来越多的关注。

分娩疼痛是女性一生中经历的最严重的疼痛类型之一，剧烈的产痛会带来一系列不良的反应，其生理影响在分娩过程中尤为显著：一方面，分娩疼痛是一种强烈的呼吸刺激，会导致宫缩过程中分钟通气量和耗氧量显著增加，此外过度换气导致严重的呼吸性碱中毒和母体氧解离曲线左移从而造成胎儿氧输注的递减；另一方面，分娩的疼痛和压力会激活交感神经系统，儿茶酚胺的增加与子宫血流量的减少以及心输出量和血压的增加有关，而肾上腺素分泌的增加可能导致子宫不协调收缩。对于剖宫产产妇而言，急性术后疼痛同样会给产妇带来一定的困扰：一项于2020年发表在J Clin Anesth的回顾性研究指出，术后疼痛均值每增加一分，住院期间纯母乳喂养与纯配方奶粉喂养的比值就下降21%，住院时间增加7.98小时。

近年来，对母体的心理健康关注度显著增加，此方面的研究也是日益增多。早期发表在Pain的一项多中心前瞻性队列研究就发现，分娩后急性疼痛的严重程度可以预测产后抑郁（PPD）的发生和发展；一项于2020年发表在J Anesth、纳入615名产妇的回顾性研究指出，剖宫产术后5天的PPD发生率为22.7%，剖宫产术后急性疼痛与产后早发PPD相关；Grace等人进行的一项前瞻性观察实验将产妇分为两组，研究组计划接受椎管内分娩镇痛，对照组无此项处理，观察横跨产前、分娩及产后，研究发现对于敏感者而言，围产期所有时间点（产前、分娩和产后）的疼痛似乎与产后6周的抑郁评分独立相关，作者由此认为，分娩及产后急性疼痛同时影响急性和长期产后抑郁；我国学者进行的一项纳入599名单胎头位初产妇的多中心前瞻性研究也得到类似结果，椎管内分娩镇痛可以降低产后2年PPD的发生率，文章正式发表在Eur J Anaesthesiol。但对于分娩镇痛是否真正降低PPD的发生尚存争议：一项纳入9项研究的荟萃分析显示，使用硬膜外镇痛缓解分娩时的疼痛似乎并不会对PPD的发生产生影响；另一项于2020年发表在J Clin Anesth、共纳入85,928名产妇的荟萃分析也认为，硬膜外分娩镇痛尚未显示出在PPD方面的保护作用。由此可见分娩镇痛能否降低产后抑郁的发生，未来尚需进一步的研究。

分娩后疼痛是一种常见的经历，多达92%的女性报道产后疼痛，其中78%的女性认为产后疼痛强度为中到重度。疼痛会干扰母亲照顾自己及婴儿的能力，而未经治疗的疼痛与阿片类药物使用、产后抑郁、以及慢性疼痛的风险增加相关。美国妇产科医师学会（ACOG）临床专家共识建议产后疼痛药物管理采用逐步多模式方式。

由于受到分娩方式、研究人群以及实验设计等因素的影响，各研究所报道的产后慢性疼痛的发生率不尽相同、差异较大。目前，对于产后慢性疼痛仍有几个方面尚未达成共识：第一，对产后慢性疼痛的时间定义不明确。国际疼痛研究协会将术后慢性疼痛定义为在排除其他原因如术后慢性感染或已有的慢性疼痛情况后，术后持续两个月以上的临床不适。在产后慢性疼痛方面，不同研究其定义及时间差别较大，有的称为慢性疼痛，有的以持续性疼痛来描述。在时间标准方面有的研究者以6周为标准，有的以2个月为标准，有的是3~6个月甚至更久。第二，测定产后疼痛的标准不统一。目前国内外尚缺乏测定术后慢性疼痛的评估工具及诊断标准。第三，很难完全区分到底是产后新发疼痛还是孕前或分娩前就已经存在的疼痛。这是因为妊娠本身就与高概率的疼痛相关，很有可能延续至产后，例如相关研究指出，约57.3%的孕妇在孕期会有腰部疼痛。目前不同研究者对产后慢性疼痛的危险因素进行了不同分析，其中分娩期急性疼痛是较为公认的可导致产后慢性疼痛的危险因素。

产后慢性疼痛与术后慢性疼痛综合征相似，是一种多因素的复杂过程。手术切口引发的一系列神经化学变化导致周围和中枢敏感化和痛觉过敏的状态是一种进化性保护机制，可以暂时保护受伤组织，使其不再进一步使用或损伤，直到愈合完成。术后慢性疼痛可以看作是机体疼痛感受系统和镇痛系统之间低水平平衡状态的失衡。手术时，疼痛感受系统的持续激活会导致痛觉过敏和异常痛觉；正常愈合和恢复过程中，在镇痛系统激活的帮助下，这些症状会得到缓解，这就建立了一种新的非稳态状态。在这种状态下，疼痛感受和镇痛系统的水平同样提高。已存在的疼痛或严重急性疼痛会造成恢复期代偿性镇痛反应不足或术前高水平镇痛系统激活导致代偿性反应衰竭，从而可能造成一些患者对慢性疼痛敏感化更加脆弱。因此，对痛觉抑制不足或缺失会导致持续的痛觉过敏和异常疼痛，从而导致术后慢性疼痛。

慢性疼痛意味着，尽管组织已愈合但痛觉过敏状态却无法恢复到损伤前或术前状态。术后疼痛是炎症反应和神经损伤共同作用的结果——即使没有直接的神经损伤。伤害感受性疼痛、炎性疼痛和神经性疼痛，是三个常被讨论的、与急性和慢性疼痛有关的因素。伤害感受性疼痛是剖宫产过程中非神经组织对实际或相关神经的损伤，是由于痛觉感受器的激活造成的。炎性疼痛来自于组织损伤部位炎症介质的释放，这些介质通过降低痛觉感受器的触发阈值，引起局部疼痛敏感性的增加，这种现象称为原发性痛觉过敏。而神经性疼痛则是由手术造成的神经损伤。原发性传入神经元持续激活引起的神经损伤和/或原发性痛觉过敏可导致神经可塑性改变，增加了中枢神经系统神经元的敏感度，从而导致中枢敏感化，临床表现为痛觉过敏和异常痛觉以及继发性痛觉过敏（定义为损伤/手术部位以外的痛觉过敏）。

剖宫产术后慢性疼痛的发生率明显低于类似侵入性手术（如开腹全子宫切除术或腹股沟疝修补术），这可能与手术时间较短、周围神经损伤较少、期待或照顾新生儿的积极心理因素等相关。此外，催产素（一种在分娩和哺乳期间大量释放的内源性非肽类激素）被认为是慢性疼痛发生率较低的另一个可能因素。同时，孕期相关的雌激素和孕激素明显增加，目前推测会产生相关的镇痛作用。在动物模型中已证实了雌激素和孕激素的保护作用，但在人类研究中却因疼痛种类不同而造成其结果参差不齐。

剖宫产是目前全球范围内常见的一种分娩方式，2015年约有2,970万婴儿通过剖宫产方式分娩。剖宫产术后的慢性疼痛似乎是一个常见的问题，2008年发表在Birth的一项研究指出，79%的产妇在术后2月受此困扰，甚至有18%的产妇在产后6个月仍有疼痛现象；JIN J等人于2016年发表的一项纳入527名中国产妇的前瞻性研究指出，产后3个月、6个月、12个月的慢性疼痛发生率分别为18.3%、11.3%和6.8%；Stephanie等人完成了一项荟萃分析，结果显示，在产后12个月时大约仍有11%的剖宫产产妇经历慢性疼痛，在这类产妇中最常见的为慢性剖宫产疤痕疼痛，剖宫产耻骨上方水平疤痕（Pfannenstiel切口）可造成髂腹股沟神经或髂腹下神经的卡压从而引发弥漫性持续性神经痛。这类产妇中有24.5%存在神经病变。另一类常见的慢性痛为腰部疼痛，值得注意的是，与阴道分娩相比，剖宫产产妇的慢性腰部疼痛发生率更高，但慢性骨盆痛的发生率却降低了。

由于对疼痛的定义不尽相同，部分研究结果缺乏一致性。一项发表在Anaesth Intensive Care、纳入857名亚洲产妇的前瞻性研究发现，产后3个月的剖宫产疤痕慢性疼痛率为9.2%，其中88%的慢性疼痛产妇会在拎重物或抱孩子时加重，但仅有29%的产妇需要使用止痛药物，因此而就医的产妇仅为5.9%，其独立危险因素包括术后即刻较高的疼痛评分；早在2004年发表在Acta Anaesthesiol Scand的研究指出，慢性疼痛者他们更能回忆起严重的急性术后疼痛（66% 对44%）；

对剖宫产术后24小时的静息痛和运动痛进行比较后发现，较高疼痛评分的产妇其后3个月、6个月、12个月慢性疼痛的发生率更高，部分研究中也有类似结果。Brito等人将剖宫产产妇分成不同的用药组（8~15mg布比卡因复合阿片类药物）后发现，低剂量局麻药和未用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的产妇术后静息和运动的疼痛评分较高，术后慢性疼痛的发生率也更高。但令人困惑的是并非所有减轻术后急性痛的手段都对慢性疼痛有益，有学者在伤口部位采用留置导管连续局麻药浸润和使用非甾体抗炎药物，但尚未证实这些措施对减少慢性疼痛有任何好处。可能的解释是，所研究的药物确实无效或者效果太弱；或者因为慢性疼痛的发生率较低，研究效能不足，而未能证明其有效果。此外，并不是所有的女性都需要预防性治疗，所以这些减轻急性疼痛的药物可能未能研究出其有效性。最新发表在Br J Anaesth的一篇综述对此类慢性疼痛文献进行了梳理，其发生率因评价时间点及指标不同而有较大差异，最高可达32.3%，其危险因素也不尽相同（表1），作者认为，剖宫产术后疤痕慢性疼痛与持续存在疼痛问题伴严重、急性术后疼痛有关。

表1 剖宫产术后慢性疼痛相关文献罗列（