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选择性缄默是个什么“鬼”？
选择性缄默（selective mutism, SM）指儿童在获得正常言语功能后，在某个或某些特定的社交场合因精神因素而表现为沉默不语。
一般是在3－5岁时，儿童在一些场合（如幼儿园，或者学校）开始拒绝讲话，不论老师用什么样的方式鼓励儿童，儿童都不讲话，和小朋友也不讲话。但在另外一些场合是可以讲话的，比如在家中，或者和父母一起外出吃饭等，都会讲得很好，所以当老师告诉父母说“你的小孩子在幼儿园（在学校）一句话都不讲”时，父母是非常吃惊的。
还有的儿童是不能和陌生人交流，和家中不常见的亲戚也不交流，无论亲戚给他什么好吃的，还是好玩的，他都不讲话。但是儿童和熟悉的人交流比较自如，通常这些熟悉的人是从小和他一直都认识的人，比如一直照顾儿童的爷爷、奶奶、姥姥、姥爷和爸爸妈妈等，还有就是小时候一直在一起玩的小朋友。有的儿童，即使是和自己的玩伴在家里可以很好地讲话，可是到了幼儿园就又变得不讲话，不交流了。
是谁发现了选择性缄默？
1877年德国的内科医生Kussmaul首先报道该病并称之为随意性失语，早期的精神分析文献中也有相似的个案。
1934年，瑞士的儿童精神病学家Tramer正式启用选择性缄默（elective mutism）诊断名词。
1980年，美国DSM-Ⅲ诊断目录中出现选择性缄默（elective mutism）一词。
后来美国DSM-Ⅲ－R中分类与诊断标准中又将其称为选择性缄默（selective mutism），之所以选用selective而不是elective的原因是要强调选择性缄默是和社会环境有关的，是社交引发的焦虑使儿童不能讲话，或不想讲话。而elective一词有随意性的意思，所以不用elective。
当前的ICD－10诊断中则称选择性缄默为elective mutism，同时注明也是selective mutism。
会有多少儿童受到选择性缄默的困扰？
对于选择性缄默大众的认识是不足够的，常常认为只是孩子内向，胆小而已，长大就好了。所以关于选择性缄默的流行病学统计的数据是不充分的，目前的数据是大概有0.3-‰-20‰之间。
英国的一项研究结果是4－5岁儿童中有6.9‰的儿童会患有选择性缄默，而对刚上学8周的儿童进行调查，发现患病率为0.8‰；
北欧的两项调查结果分别是1.8‰和19‰，差别很大；
美国报道在1－2年级的小学生患病率真为0.8‰，移民群中则为22‰。
男孩表现出选择性缄默要比女孩早，但女孩却比男孩的发病率高。一般女孩和男孩的患病比例为1.2：1 。
研究显示学生人群中患病率最多发生于幼儿园或小学一年级学生中，其中开始上学的第8周患病率为7‰，上学第64周后患病率减为0.17‰。
为什么有的儿童会得选择性缄默？
选择性缄默是被划在焦虑障碍中的，对于选择性缄默成因的解释也大都来自心理学流派。
行为学派认为是长时间受到负性强化而习得的一种行为，可以看作是一种行为抑制。当儿童存在慢性焦虑与胆怯，他们以缄默不语来降低恐惧感，父母和周围人没有给出积极的回应或者策略，反而批评儿童胆子太小，无能等，儿童则更加地抑制自己的社交行为。
精神分析学派则认为儿童有未解决的冲突，他们以缄默作为对抗口头表达和抑制性冲动的防御机制，退行到先前言语尚未发育的时期，以此惩罚其父母或者置换为其他对象。
目前总的倾向认为是同因为精神/心理素作用于具有某些个性特征的儿童而产生缄默。
病因可能有下列几个方面。
（一）个性与遗传因素
选择性缄默的儿童在常伴有胆小、过分害羞、退缩、回避新奇性、社交焦虑、被动攻击、违拗等性格特点。有报道缄默症儿童明显害羞及其他人格异常发生率高达42%。
调查显示选择性缄默儿童父母人格异常和精神障碍发生率比一般人群高，患者家族人群中焦虑障碍发生率高。
（二）和生理发展相关的因素
目前认为选择性缄默儿童没有明显的器质性损害基础，但有人认为与发育不成熟有关。
1.虽然言语功能已经获得，但一些儿童开始说话比正常儿童要明显迟一些。并且许多儿童起病后常伴有其他语言问题。
2.部分儿童脑电图检查表现为不成熟脑电图及其他异常变化（Politi et al, 2011）。
3.常伴有功能性遗尿、功能性遗粪等其他与生长发育有关的障碍。
（三）心理与家庭环境因素的影响
患有精神障碍，早年有感情创伤的经历（如遭受虐待）、父母亲易于出现攻击性行为、父母婚姻出现危机，家庭处理危机的功能遭到破坏，往往是形成选择性缄默的风险因素。
有作者描述选择性缄默儿童：母亲过分焦虑，在家庭中处于支配地位；对于儿童过度保护；儿童与其他人特别是与成人建立关系的努力受到阻抑，以后则以缄默作为人际关系中的处理策略。有的儿童是在家庭环境的变迁或一次明显的精神刺激后发病。
近年来有研究认为：大部分选择性缄默患者并没有重要的个人、家庭和环境创伤作为发病的触发因素，而个人性格与遗传因素是发病的主要基础。
选择性缄默儿童有哪些表现？
3－5岁时已经有选择性缄默的表现了，但因为在家里语言表达能力表现正常，常常被忽略，直到上学后才被发现。
之后在儿童的语言交流在场合上开始有鲜明的选择性，比如在学校，在幼儿园拒绝讲话，在另外一些场合则能进行正常的言语交流。有的儿童离开家之后不和成年人进行言语交流，不能与陌生人交流。
少数儿童正好相反，在幼儿园里问一句说一句，而回到家中就保持缄默，一言不发。常见的多为短暂性的缄默，持续性缄默则很少。
多数儿童在公众场合拒绝讲话，不与人交流。有时可以用手势、点头、摇手等躯体语言代替言语进行交流，有时也可以用书写等方式来表达。
有的儿童则并不表现为缄默不语，而是表现为耳语。往往是周围人越是鼓励其讲话，越是缄默不语。
约70%的有选择性缄默的儿童还有其他情绪和行为问题。如表现为害羞，社交中行为退缩；有的在家里顺从、听话，见到人则紧绷着脸，毫无表情；有的在家中则有明显的违抗行为；少数儿童还合并有多动、抽动障碍、遗尿、遗粪和其他言语异常等问题。但神经系统检查及智能一般是正常的，仅有个别报道有些选择性缄默智能偏低。由于在需要言语表达的场合不能言语，选择性缄默儿童不能正常参加同龄人之间的某些活动，社会功能，学习受到很大影响，经常被同龄人耻笑和捉弄。
儿童表现出选择性缄默该怎么办？
首选治疗是心理治疗。行为治疗、沙盘游戏、游戏治疗、绘画疗法对于选择性缄默儿童都有很好的治疗作用。在治疗过程中，首先要和儿童建立良好的关系，应该更多的让儿童感到放松，不要急于让儿童开口讲话，而是用儿童可以接受的方式先进行交流。比如画画，写字，手势与身体语言等。然后才是慢慢鼓励儿童用语言进行表达。
有的儿童在咨询室中也会表现的极为紧张，涨红了脸，僵直地站在一处等。但随着咨询的进行，儿童在咨询室外的社交语言发展变得越来越灵活，能够在更多地场合表达自己。
有的儿童在咨询室中可以比较顺畅地和咨询师讲话，但在生活中，在学校中则进展比较缓慢，需要更长的时间来增加其在生活中的语言表达灵活度。
在生活中家人可以多鼓励孩子表达自己的想法，少评判孩子的语言表达。更不要催促孩子在众人面前快快张口讲话，而是先用孩子可以接受的方式来进行交流，在孩子感到相对放松后，再慢慢带领孩子进入到语言交流的情境中去。
而药物治疗在中国和美国的药物管理机构未批准任何药物用于治疗儿童选择性缄默。
患有选择性缄默的儿童多长时间能治好？效果好吗？
选择性缄默多隐袭起病，发病年龄较早，然而发现该症都较晚，家长往往是儿童开始上学了才发现。该症 只要治疗及时，一般数月、数年后可恢复正常言语及社交功能，预后较好。部分病例发展为慢性过程，持续到青少年时期，极少数可持续到成年。有人格缺陷家庭史的儿童预后较差。
本文节选自苏林雁主编的《儿童精神医学》，关于心理治疗部分，部分参考了本文整理者丁美玲老师的工作经验。
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