作者：梧桐妈妈大小宝（微信公众号：wtmmdxb）
黄疸（四）“母乳性黄疸”，让人“闻母乳丧胆”！母乳真的会喂坏孩子？
新妈妈抱着黄疸一直不退的孩子去医院咨询，医生做了一些检查和判断后，提出孩子可能有“母乳性黄疸”。有些医生建议停喂2~3天母乳帮助判断；有些不靠谱的医生直接告诉妈妈黄疸是母乳造成的，不能喂了，改喂配方奶才能帮助退黄，哪怕黄疸数值仅有7mg/dl，只是持续的时间长了点儿而已。
这词儿听着真让人不舒服——母乳会加重黄疸？解决方式只能是停母乳，喂奶粉？新妈妈忧心忡忡，无所适从，觉得自己奶水不好，喂坏了孩子，愧对孩子。如果家人知道了，更容易引起恐慌，联合起来对新妈妈的母乳口诛笔伐，苦口婆心规劝。在这种压力下，几乎没几个妈妈能顶住，咬牙坚持喂哺了。
这究竟是怎么一回事？对孩子到底有没有害处？且听梧桐妈妈细细道来。
1）母乳性黄疸，发生率可能比我们想象得高很多。
梧桐妈妈当年上学的时候，课本上介绍20世纪60年代，统计母乳性黄疸的发生率约为1~2%（很遗憾梧桐妈妈没找到当年的文献，不知道这个数据怎么统计出来的）。我两个孩子都是母乳性黄疸，数值很高，黄了很久，但没什么症状。心心念着难不成咱真是这“百里挑一”？当时内心的忐忑、忧虑，自是不表，一点儿也不会比你少。
而如今，科技在发展，全人类在重视，世界范围内母乳喂养率在缓慢提高，尤其是许多西方国家，早期母乳喂养率达到非常可喜的水平。我们发现，母乳性黄疸的发生率比我们想象的高出不少，数年前国外文献记载达20~30%，近年又有学者提出，可能超出1/3的母乳宝宝都存在母乳性黄疸。
其实这流行病学调查并不好做，尤其是在国内。母乳性黄疸个体差异很大，可以窜得较快（但还是比溶血性黄疸等胆红素数值上升速度慢许多），数值很高，持续很久。看看，它大大模糊了生理与病理、正常与不正常的界限！有几个新妈妈和医生能淡定的？为以防万一，一般早早地把孩子拉去照光干预了，对病因并不那么较真，只要胆红素数值降下来就好。做了一圈检查，诊断很模糊，就写个“高胆红素血症”。还有很多妈妈听说黄疸是母乳不够、质量不好，把孩子弄成这样的，早早地放弃了母乳喂养。诊断当然不了了之。还有些妈妈知识较为匮乏，很少去医院，稀里糊涂就这么一直喂着了，没大管孩子黄不黄……
美国人曾经一度对核黄疸有些放松警惕，跟我国相反，诊治标准和医务人员的执行标准有些过于宽松。后来真的又出现了核黄疸，美国人打了个激灵开始重视了，调研发现这些黄疸指数更高、持续时间更长些的孩子多是来自东南亚裔和亚裔。
由上我们可以看出，这些数据是遗漏的、不完善的、被干预过的，还存在地区差异，我国人种黄疸情形，可能比西方人种严重些，但大规模流行病学数据就更匮乏了。母乳性黄疸的实际发生率，很可能比我们想象的大许多。
2）母乳性黄疸的形成机制，目前还不是很明确。
目前国际上主流的看法是肠肝循环增加造成的。母乳中带着一种酶——β-葡萄糖醛酸转移酶，有些妈妈奶水中这类酶成分含量多，且活性高。本来宝宝肝脏把他体内一些间接胆红素处理成直接胆红素，送入肠腔准备随大便排出，然而还没来得及排出去，就被进入肠道的母乳中的酶又催化成未结合胆红素，再次被小肠吸收，送入肝脏代谢，称为“胆红素肠肝循环”。这些胆红素在体内变着法儿转来转去，较难有效排出，因此宝宝黄疸数值较高，迟迟难消退。
也有研究认为，新生儿肠道内细菌量少，不能将肠道内的胆红素还原为尿、粪胆原，这会增加胆红素重吸收率。
还有文章认为，母乳中除了含有β-葡萄糖醛酸转移酶，还有孕酮等的代谢产物、游离脂肪酸、脂肪酶等，可抑制肝脏中的二磷酸尿苷葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT），使得未结合胆红素不能转化为结合胆红素。
不过这些说法都还停留在假说阶段，需要进一步实验研究证实。
另外，我们观察到母乳性黄疸跟遗传有关，如果家族中曾有吃母乳、黄疸时间很长却很健康的孩子，宝宝出现类似情况的几率会增加。
3）母乳性黄疸数值可以高得很厉害，持续时间很长，甚至可能窜得挺快！看上去多么像病理性黄疸！
母乳性黄疸多在婴儿在生后4~7天出现，2~4周达高峰，血清胆红素多数低于256.6μmol/L（15mg/dL），少数也可以很高，超过核黄疸警戒值342.0μmol/L（20mg/dL）也有可能，有些甚至可以达到513.2μmol/L（30mg/dL）。黄疸一般2~3周达高峰，持续3~4周，第2个月逐渐消退，少数可延至10~12周，甚至更久。
看看，这些数值真让人吓坏了（数据同样来源于各类《儿科学》课本和相关文献）。可以高到30mg/dl（见下述，远远超过光疗警戒值），可以持续3个月以上！
其实，梧桐妈妈做哺乳咨询工作期间，观察到不少孩子胆红素上升挺快（不过一般不会像病理性黄疸，比如溶血性黄疸上升得那么快），而他们的妈妈接受过指导，母乳充足，没有喂养不当的情形。一家人可得吓坏了，这种情况肯定赶紧拉去照光了。可是孩子一般状况一直挺不错，停母乳照光期间胆红素降得很迅速，一般检查又没发现其他病因，妈妈和宝宝没有特殊用药史或进食史（不像是蚕豆病），真的很像是母乳性黄疸。不过这些宝宝经常被诊断得很模糊，一些排除性检查又有些欠缺，回家后还经常丧失纯母乳机会，所以流行病学数据很缺乏。目前还没看到哪本书介绍，新生宝宝母乳性黄疸上升速度也可能很快。
个人感觉，母乳性黄疸，有着太多不确定性。数值可以很高也可以很低；可以上升很快也可以上升较慢；可以持续很久也可以很短。确切的流行病学数据还需要进一步实验研究。
所以，它诊断起来存在不少困难，尤其难与病理性黄疸区分，容易被过度医疗。这……太让人纠结了。
梧桐妈妈两个孩子一直吃母乳，黄疸值都曾在12~15mg/dl徘徊，持续3个多月，按照当年课本里提供的黄疸区间值和病理性黄疸诊断标准，能不怕吗？事实上，我当时也担忧极了。
4）母乳性黄疸，对孩子有没有危害？
看到上述母乳性黄疸的那些特性，我想你该吓坏了。数值高，时间长，有些还窜得快，没几个妈妈和医生还能淡定的。那么，这母乳性黄疸，真的危害很大吗？
事实上，这些宝宝尽管皮肤暗沉，但黄里透着红润，看着要比病理性黄疸的孩子健康些。他们一般情况良好，安宁可人，明眸善睐，能吃能睡能玩（如果孩子刚好有肠绞痛等原因老是哭闹，妈妈经常也会不放心黄疸，实在拿不定把握那就需要专科医生帮你判断了）。
我们最担心的是核黄疸。事实上，梧桐妈妈迄今没有发现母乳性黄疸能导致核黄疸的任何报道，更没有文章提到母乳性黄疸可能造成远期脑损伤。不过，中华儿科杂志在2010年9月《新生儿黄疸诊疗原则的专家共识解读》中提到，国外曾有学者Maisels认为母乳性黄疸也能导致核黄疸，遗憾的是梧桐妈妈踏破铁鞋，也没找到这个理论的实际出处，当然也不知道那些怀疑母乳性黄疸是始作俑者的病例，诊断靠谱不，混杂因素排除了没有，症状是否严重，有没有远期后遗症。
为什么母乳性黄疸的孩子，能忍受这么高的胆红素水平，甚至可能超过光疗警戒值？这可能是因为病理性黄疸多合并血脑屏障通透性增加、体内氧化代谢异常、免疫功能失调、胃肠功能失调和菌群紊乱等因素中的一种或几种，在此基础上胆红素容易进入脑子，而脑细胞对毒性物质的抵抗力下降，核黄疸更易发生。而吃母乳的孩子就刚好相反——母乳让胃肠菌群快速建立完善，稳定的代谢和免疫水平让血脑屏障功能发挥正常，脑细胞也更活跃健康，易于抵抗不良因素侵扰。所以，在理论上，母乳性黄疸的警戒值肯定比病理性黄疸的警戒值要高。当然，这些内容需要更多的流行病学数据和实验研究证实。
5）如何判断孩子患的是母乳性黄疸，而不是病理性黄疸？
问题来了。母乳性黄疸和病理性黄疸看上去这么相像，可是结局截然相反——前者属于生理现象（其实可以这么理解，它就是一种特殊的生理性黄疸），孩子正常，预后很好，有孩子高到30mg/dl，持续3个多月啥事没有；而后者不及时干预，后果很可能不堪设想！有特殊情况的孩子黄疸仅仅十几（多存在早产、低体重、围产期异常、生病等因素。上述提到目前文献记录造成核黄疸的胆红素最低水平只有7mg/dl），持续1~2天甚至几小时，就开始昏迷或抽搐。
当你怀抱“小黄人”，忧心忡忡地带到医院看病，护士拿黄疸仪“滴”了一下，神色凝重地递给你看，上面的数值吓得你差点一屁股瘫坐在地上。医生给你介绍了些知识，建议你的孩子住院，刻不容缓，马上给他开具住院条和病重通知单。你一手抱着孩子，一手紧紧地捏着单子，瑟瑟发抖，脑里一片混乱，眼里一片模糊……
在这个节骨眼的你，会不会感觉像站在喜马拉雅山巅一般，进退两难？对母乳性黄疸的孩子，处不处理，无论怎么折腾都是“海阔天空”；对病理性黄疸的孩子，就得当机立断，刻不容缓，与时间抢跑，稍有不慎就跌进“万丈深渊”。
吃母乳的孩子，约1/3是母乳性黄疸，没事；约千分之一至百分之一是病理性黄疸，可能出大事（这是梧桐妈妈据各类文献粗略估计的数值，不作参考，仅给你大致比对）！咱治还是不治？
真的，这真的纠结。医生也感觉如履薄冰，战战兢兢，其实跟你一样。从情感上，他们更倾向于“一竿子打死”的过度医疗——你千里迢迢、大包小包、带着娇弱的新生儿前来排队看病，就这么放你回去，万一你家孩子就是那倒霉的千分之一到百分之一，出了问题，谁担待得了？
再个就是最为稳妥的“懒惰思维法”——跟着“指南”混，总没错儿！指南让我照光我就照，孩子有点儿特殊情况就压低警戒值。反正国内外各种指南就是铁铮铮的证据，不管结局如何，医生在很大程度上可免于诉讼。事实上，很多国家医疗系统就是这么干的，它有非常积极的意义，除了风险共担，还能让举国上下的医生有个基本参照，治疗水准相对均一。问题在于，如果指南也存在差强人意，甚至不正确的地方，全国孩子都跟着遭殃（这种情况不是没有过，比如美国曾一度建议新生儿趴睡，而后数十年间全国新生儿猝死率飙升）。另外，指南是随着最新科研证据不断变化的，有时甚至让人感觉“朝令夕改”，但很多医生的知识更新，是跟不上趟的。黄疸的诊治标准更迭过程和执行情况，就是一个非常典型的例子。
黄疸的诊治界限，总让全球科学家头疼不已。毕竟，它只是个症状，随着病因不同，同样胆红素数值造成后果的严重程度可以大不一样！而这病因，也不是一朝一夕就能迅速准确地判定、及时诊治，还能确保疗效理想的。全球范围内黄疸警戒值的设定趋于保守，医生的判断和诊疗更加谨慎保守，是在情理之中的。总体而言，跟着最新的科研成果混总归稳妥很多，目前国际上多以AAP在2004年制定的光疗标准为基准，具体详见下述。
不过，前面提到过，停母乳和住院照光，看上去无害，对于母乳妈妈而言都不是小事。很多时候，妈妈承担母婴分离、折腾母乳的痛苦，孩子更在病房遭罪，出来很可能没奶吃，出院诊断写着“高胆红素血症：母乳性黄疸可能性大”，妈妈们又作何感想？
所以，梧桐妈妈还是希望尽量帮你减少过度医疗。当你了解更多一些的知识，我想当你看到孩子胆红素升高明显，不至于一下子腿软得找不到北。明儿梧桐妈妈和您说说关于判断母乳性黄疸的相对合理的判断和抉择。
本文节选自《夏娃的困惑》丛书，作者冯欣源（微信公众号：梧桐妈妈大小宝，wtmmdxb），光明日报出版社出版。版权所有。转载规则请添加公众号后，后台回复“转载”获取。购买新书可以戳文章末尾“阅读原文链接，也可以添加公众号，后台右下方有书籍详细介绍和微店二维码。”
