小葫芦药师昨天听同事说某医院发生了几起儿童用药错误导致腹泻、呕吐、红疹、发热和大便出血的案例,与之前不同的是,以往都是患者医疗知识欠缺吃错药,而这次是因为医生把药开错了。我们来看看怎么回事!
案例描述
9名患者因口炎、疱疹去某医院就医,医生诊断后给他们开了阿糖腺苷注射液,护士配好药后给他们注射了。两天后,几名患者家属又重新到医院找该医师,称患儿病情并没有好转,反而出现了出现了呕吐、腹泻、发热等症状,部分患儿还出现了白色脂肪粒或红疹、大便出血等情况。
医生仔细看了患者的情况,发现症状确实没有好转,仔细询问患者家属这两天的用药情况和饮食情况后也没有发现异常!在查阅电子处方单时发现,他将“阿糖腺苷”误开成为了“阿糖胞苷”,而配药师和给药护士完全按照医生的处方在配药,没有及时的发现这个问题。
阿糖胞苷适用于急性白血病的诱导缓解期及维持巩固期。对急性非淋巴细胞性白血病效果较好,对慢性粒细胞白血病的急变期,恶性淋巴瘤也有效。阿糖腺苷用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。虽说一字之差,但治疗的疾病却大不相同,一个用来治疗疱疹引起的口炎一个用来治疗肿瘤,一旦误用肯定会对身体产生一些影响,对于有些孩子来讲可能是终生的影响。
而这些患者都是不到10岁的儿童,各项器官还没发育成熟,免疫系统还不够完善,这次用药错误造成了一些显性的不良反应,但对他们身体的伤害还需要进行长期的监测,不知道会不会对他们产生长期的影响。
在这个案例中由于医生在开电子处方时点错了药,使患者用错药发生药物不良反应,让患者承担了医生犯下的错!我们知道医生每天接诊的病人很多,难免会出现差错,难道就没有办法降低这种风险吗?
如果患者家长在拿到医生处方单的时候,抽出一点时间把处方单给药师去评估一下风险,药师确认没问题后再去进行药物治疗,孩子可能就不会用错药,也就不会出现药物造成的健康损伤!吃药是治疗疾病最重要的一个手段,而用药问题,恰恰被很多患者忽略了,往往被忽略的事情就容易出问题!
儿童的各项器官都还在发育的阶段,免疫系统也还不够完善,如果出现一次用药错误,可能会带来终生的影响,例如千手观音的表演者都是因为在儿童时期用药不当,导致他们永远进入了一个无声的世界。所以对于儿童来讲,每一次用药都需要被监护!大家有什么用药的问题,可以随时来解药平台问小葫芦药师,解药平台有很多全国三甲医院的专家,来帮助患者吃对的药,避免吃错药!
小葫芦药师:大家有什么吃错药的案例,可以在“解药家庭药师”后台留言,我们一起来分析呢~