随着高龄孕妇的增多，特别是高龄二胎妈妈的增多，孕产妇的风险在飙升，死亡的孕产妇中高龄也占了很大的比例。
被动的应付危重孕产妇病人之后，留给妇产科医生更多的思考应该是：如何减低高龄孕产妇的风险，如何在孕前进行科学风险评估？
到底如何进行风险？
产科医生可能会说：评估疤痕子宫的疤I痕情况很重要，疤痕妊娠、凶险性前置胎盘很危险，产后大出血会要命；
妇科肿瘤医会说：排查宫颈疾病，宫颈疾病孕期发展成癌的话，很尴尬，经常进退两难，当然还要顺便关注一下子宫肌瘤、卵巢，看看合不合适备孕；
经常参与抢救的内科医生会说：千万要排查高血压、 糖尿病，这两个疾病的妊娠并发症很常见也很危险，甲亢发生率不高，但甲亢危象生孩子时也会要命。
但到底该如何规范进行二胎备孕期评估和检查呢？今天让我来解读刚在2019年第一期“中华妇产科学”上发表的“高龄妇女妊娠前 妊娠期和分娩期管理的专家共识” 。同时也结合一点本人的临床体会来解读。
首先：妊娠前的评估：
人体就像一台汽车发动机，发送机运转时间久了，总会出这样或那样的小毛病。所以，汽车要定期保养，而人要做定期体检。而备孕就相当于汽车突然接到任务，要超载去运货，那运货前要进行更详细系统的评估很重要，否则汽车半路上出状况会很麻烦，万一汽车爬坡失败就会危及全车货物和司机。 高龄孕妇也一样，怀孕要共两个人的吃喝拉撒，储备不够就容易出问题。
1、首先来说说高血压的评估：
给大家讲一个故事，二孩政策刚放开的时候，有一个我接诊的孕妇，也算是一个有文化的人，一位会计，她丈夫还是我们当地的名人，她丈夫连续两年带女儿骑行西藏线，丈夫女儿身体都很棒，她丈夫也有很多铁杆医生朋友。所以她也认为自己很健康，二孩放开没几个月就成功怀孕。停经80天去建卡的时候发现血压爆表，270/160mmHg，只好在静脉持续药维持下做了引产手术。如果她提怀孕前评估血压，查清原因，就不会这么折腾，但她也是幸运的，如果还错过建卡的时候的评估，那后果可能就是孕期脑血管意外。
所以怀孕前血压评估简单但很重要，轻度高血压可控制后怀孕，孕期做好预备方案。血压太高该放弃还是建议放弃，二孩很重要，但产妇生命更重要。
2、再来聊聊糖尿病：
糖尿病严重的时候比如糖尿病肾病，视网膜病变，一旦妊娠对母儿危险均较大，此外糖尿病可以影响卵子质量，流产，胎儿宫内生长迟缓等，同时妊娠期高血压疾病发生率也增高。糖尿病经常会与肥胖、超重同时出现。
所以用非常简单的办法了解一下体重指数和空腹血糖，会很有意义。妊娠前尽量控制体重指数(体重/升高2)在18.5-23.9Kg/m2 , 在备孕前控制好体重，控制好血糖，孕产妇和胎儿的风险都会降低。
3、再来谈谈甲亢 ：
妊娠合并甲亢容易在孕期发生甲亢危象，危及母儿生命，怀孕前查个甲状腺功能或单查一下TSH就可以排除。
就在一月前，一位第四胎的孕妇来引产，引产前体检发现甲状腺功能亢进，于是我们给与口服2周丙基硫氧嘧啶后，等甲亢控制后做引产手术，大大增加了病人的安全性。
药物控制好的甲亢不可怕，可怕的是备忽视的甲亢，容易并发甲亢危象，同时会影响胎儿的智力。
4、慢性肾功能不全的高龄孕妇，如果血压控制正常，24小时尿蛋白小于1g 可以考虑妊娠，否则不宜妊娠。
5、心脏病心功能不全的高龄孕妇，均慎重妊娠，特别是心功能3-4级的，不宜妊娠。
6、子宫和卵巢的疾病：
高龄孕妇备孕前至少应该宫颈细胞学检查，如果细胞学检查正常，正常备孕，如果细胞学检查异常，再检查宫颈HPV 或阴道镜评估。单纯Hpv 感染可以正常备孕，首先，HPV不容易短期内转阴，高危HPV并不影响胎儿。CIN1-2级一年内病情稳定可备孕。
给大家举个例子：两月前，我家邻居早孕去检查发现宫颈上皮内瘤变3级别累腺体，继续怀孕怕妊娠期内发展宫颈癌，做了人流又怕损伤宫腔。最后家庭会议决定人流后再行LEEP手术。所以孕前评估宫颈情况很重要。
子宫疤痕的情况评估很重要，疤痕妊娠 凶险性前置胎盘是产后大出血和孕产妇死亡的重要原因。如果疤痕很薄，孕期子宫破裂风险也增大。
当然妇科B超顺便关注一下有没有子宫和卵巢病变。子宫肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤可暂时不处理，但粘膜下肌瘤 宫腔粘连 卵巢肿瘤备孕前需要手术治疗，巧克力囊肿可根据大小和不孕症情况再评估。
7、如果高龄合并不孕症，那需要评估卵巢功能AMH值，同时了解有没有免疫因素导致不孕。了解子宫动脉的情况。
上面说了这么多理论的知识，那在实际过程中怎么操作呢？
1.详细询问病史：既往和现在的健康状况，比如高血压、糖尿病 肾炎、甲亢等，既往的生育情况：比如有没有自然流产 早产 有无出生缺陷等，既往分娩方式是剖宫产还是顺产。
2.体格检查：心率 血压 呼吸 体重指数。
3.常规妇科检查：了解宫颈 宫颈 子宫和附件的情况。
4.辅助检查：血常规、 尿常规、血生化、 TSH 心电图 TCT 阴道B超 肝胆肾B超，酌情可检查抗磷脂抗体和子宫动脉超声 AMH。
其次：宣教很重要
要充分让患者了解高龄孕产妇风险：高龄孕产妇容易并发妊娠高血压疾病，妊娠期糖尿病， 胎儿异常的风险增高，产后盆底恢复慢和产后抑郁症增高的风险。高龄孕产妇有充分的心理和身体准备。
评估高风险的孕妇如实告知不宜妊娠的建议。中等风险告知孕期加强管理的相关注意事项。
总之一句话，生孩子重要，孕产妇的安全更重要。高龄二胎或一胎，备孕前要做好充分的准备。
