我把产科最主要的工作总结为5件P事：
PPH（产后出血）
Preeclampsia（子痫前期）
Preterm birth（早产）
Prenatal diagnosis（产前诊断）
Problems associated with birth（分娩并发症）
其中产后出血很常见，产后出血始终是导致孕产妇死亡的重要原因。
因为产科从本质上讲是一个Bloody Business，是“血淋淋”的科室。
产后出血处理存在的问题
产后出血很常见，处理不好出事情也常见。产后出血处理存在的主要问题是：
“TLTL，too little, too late，太少了，太晚了”；
“TMTS，too much, too soon 太多了，太快了”。
Too Late 太晚了
发现的太晚，处理的太晚，叫人太晚，输血太晚，手术缝合子宫太晚，切除子宫太晚……
Too Little 太少了
血容量补充太少，血制品使用太少，凝血药物使用太少，宫缩药物使用太少，平时的技术训练太少，模拟实训太少，多学科团队合作抢救训练太少……
TMTS 太多了 太快了
剖宫产太多，疤痕子宫太多，没有必要的干预太多，产科子宫切除太多了，子宫切除太快了……
PPH的原文是Postpartum Hemorrhage，因为担心产后出血导致孕产妇死亡，很多人是越做胆子越小，产科子宫切除的指征越来越宽松。
因为产后出血而行子宫切除的数量越来越多，切除的决定也越来越快，结果是从一个PPH（Postpartum Hemorrhage）变成了另外一个PPH：（Panic Panic Hysterectomy，吓死了，吓死了，赶紧切子宫）
产后出血处理原则之“PROMPT”
关于产后出血的处理，我曾经提出过两个版本的原则：“PROMPT”和“五预PPAPS”
“PROMPT”
Predict（提早）预测：提早预测，事先准备很重要。
Recognize（及时）发现：不放过，不漏掉每一个病人。
Observe（严密）观察：一旦出血超过警戒线就需要启动相应的机制，严密观察病情变化和实验室指标的改变。
Manage（积极）处理：积极处理，木匠长，铁匠短，产科是迟了一步都算晚。
产后出血的处理永远要提早一步，提早一步预判，提早一步准备，提早一步处理。
PatientTransfer（妥善）转运：产后出血的抢救原则是就地抢救，请专家团队到现场抢救，不要轻易转运。
但是一旦处理不好，不要硬撑，不要死拖，不能死要面子，处理不好就要转运到上级医疗机构，要事先联系和沟通，要妥善转运。
产后出血处理原则之“五预PPAPS”
预测、预防、预警、预案、预演，相对应的英文是“PPAPS”：Prediction Prevention Alarm Protocol Simulation。
预测（Prediction）
虽然产科的特点是VUCA，不稳定（volatile）、不确定（uncertain）、复杂（complex）、模糊（ambiguous），产后出血的发生是比较难以预测的，但是依然还是有很多规律可循的。
你得不断地观察、总结和尝试，去预测产后出血可能发生的时间、地点、方式和规律。
不管准确与否，你得先开始预测，有了预测，才能够不断地改进预测方法，提高预测的准确率。
有了预测，才有可能预防。
预防（Prevention）
有了规律可循，有了预测，就可以采取有效的措施进行预防。
预防的对象可能是患者，可能是医生和护士，也可能是时间和地点。
预防的目的是搭一个安全网，这个网需要足够大，网眼要足够小，能够兜得住，不能放过任何可能导致严重产后出血的因素。
预防的措施是要有冗余（Redundancy）的，为了预防五级地震，你至少得设计预防七级地震的防护措施。
预防可能会需要牺牲效率的，为了预防1例的严重产后出血，你得花很多的时间去做“三查七对”。
预防是需要有多层机制的，单一的防护措施是容易被穿透的。
预警（Alarm）
没有预警的监测系统是不完整的，是不可靠的。
一定要设置很多的预警点和预警值，无论是患者的出血量，化验检查报告，还是安全质量的监控体系，都要有预警系统。
一旦达到临界点，就会触发预警机制，提醒医生、患者和相关管理人员。
人性是有弱点的，人是容易犯错的，人是会容易麻木的，所以得设计预警机制，进行强制性的提醒，启动相应的预案。
预案（Protocol）
一旦发生严重紧急的产后出血，必须快速应对，临时去找人，临时想办法是很不安全的，处理效果也无法保障。
针对产后出血，必须制订好各种相应的预案，对各种变化和演化有不同的处理策略。
预案需要系统、全面、有效，必须是事先制订，必须是有循证医学证据，必须是有很强的可操作性，必须在全院和全科有高度一致的共识。
预演（Simulation）
只有预案，没有演练，等于没有做好准备。
医生的培训分为三个不同的层次：知识、能力和行为，仅靠听课，只是在模具上操练技术是不够的。
对于少见的、严重的病情，必须进行模拟实训，进行多学科团队合作的模拟实训，进行模拟产后出血真实案例的模拟实训。
Each and everyone counts，只有每一个人，每一个团队，每一次都能在模拟真实情况下非常好的完成抢救，这才算是成功的完成了预演。
因为严重产后出血会发生在任何时候，发生在任何一位医生身上，我们必须做好招之即来，来之能战，战之能胜的准备，关键时刻不能掉链子。
为了这1%的意外，我们必须花99%的时间去演练，去改进，去不断的提升。
产后出血“五预”的案例
需要预测哪些孕妇发生产后出血的风险比较大，对于风险很大的孕妇，必须转诊到有急救能力的三级医院分娩。
在分娩过程中预防产后出血的发生，例如进行子宫按摩，预防性的使用强效和长效的宫缩剂。
对于“凶险性前置胎盘”，在手术之前，可以考虑子宫动脉插管栓塞，腹主动脉球囊预置等措施，预防大出血的发生。
产后出血量达到一定程度时，需要发出抢救预警，呼叫上级医生，呼叫多学科团队。
对于产后出血大抢救，应该制订明确的抢救预案和流程，平时就需要进行多学科的模拟演练。
没有远虑必有近忧
对于产后出血，我们必须要采取Proactive Measures（积极主动措施），不是每天简单被动的应付处理。
需要掌握主动权，主动出击，用“五预”来减少不良事件的发生。
产科临床与管理的最高境界和最高水平不是惊心动魄的大抢救，而是啥事都没有，孕妇太太平平的自己生了一个孩子。
貌似医生啥事情都没有做，其实医生们需要做很多的事情才能保障这种太平的状态。
很多的风险都可以通过“五预”来控制，“五预”的目标主要是两点：
能够把风险和事故苗子早发现、早处理，保证一切顺利。
做好准备，一旦发生意外，可以保证整个团队能够快速响应、高效处理、成功抢救。
输血很重要
刘进语录
刘进语录（刘进是谁？刘进是牛X，你网上查一下就知道了）：
血容量万万岁：血容量最重要，没有血容量，马上死给你看，能快速输上血当然最好，输不上血，其他的液体都行，来来来，快快快，血容量得够，血压得稳。
红细胞万岁：稳住了血压，得需要血氧，没有红细胞，血氧上不去啊。
凝血功能千岁：短期内只要输进去的比丢失的多，输进去的速度比丢失的速度快就行，但是要想从根本上解决问题，必须得止住血，得靠各种凝血因子和纤维蛋白原。
内环境长命百岁：不能酸中毒啊，不能碱中毒啊，钾离子水平不能太高啊，钙离子水平不能太低啊。
段涛解读
河里有水（血容量）
水里有鱼（红细胞）
堵住滴漏（凝血功能）
去除污染（内环境）
产后出血Bundle与模拟实训
From 7P to E
只看教科书，单靠临床指南是不够的。
你得有一系列的临床指南，管理规范，抢救流程，技术支撑，药物配置，人员培训才行，这就是7P：Policy Process Proof Product Procedure Protocol Personnel
Execution 执行
明白了很多道理，可能依然过不好这一生，看得到，想得到，不一定能做得到，做得到不一定能够做得好，一个人做得好不一定每个人都能做得好，单独可以做得好不一定团队合作做得好。
所以我们需要模拟实训，是多学科团队的Simulation，模拟实训的原则是傻练，目标是练傻。
就是说要熟练到你不动脑子也知道如何去抢救病人，不带脑子也能熟练完成所有危急重症病人的抢救。
模拟实训是要完成From B to B&M，就是说要把知识从脑子（Brain）练到血液（Blood）中去，练到肌肉（Muscle）里面，训练成本能。
PS：这是一篇非常重要的文章，多一个人看到就会少一些产后出血，少一些伤害，就可能挽救更多的子宫甚至是生命，看了不要只点赞，请转发！
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