不孕（育）是一种临床症状，指未采取避孕措施，有规律性生活至少12个月，而女方未能得到临床妊娠，女方称不孕，男方称不育。分为原发和继发不孕（育）。
导致不怀孕的原因很多，涉及多种疾病。要做到诊断明确，治疗得当，并不是件容易的事。
一、三级评估，剥茧抽丝
1、一级评估，识别高危患者
通过病史采集及体格检查，发现高危的不孕人群。其中现病史、月经史和既往史格外重要。特异性病史对于病因诊断有提示作用。不孕的时间和是否有不良病史都关系到检查治疗的介入时间，治疗方式的选择。
举例如下：
①月经周期不规律可直接提示排卵功能障碍
②进行性痛经提示子宫内膜异位症的可能；
③盆腹腔疾病和手术史提示可能存在输卵管的粘连梗阻；
④糖尿病、甲状腺疾病和自身免疫性疾病史与女性生育，有着密切联系。
2、二级评估，四大基本检查，发现病因的蛛丝马迹
通过不孕症的四大基本检查，发现可能存在的致病因素。以明确是女性不孕（排卵因素或盆腔因素），还是男性不育抑或原因暂时不明。
四大基本检查内容① 精液常规分析；②女盆腔超声检查；③基础内分泌；④输卵管通畅度的检查。
3、三级评估，尽量锁定病因目标
在以上评估的基础上，通过进一步的辅助检查，结合相关疾病的诊断标准，锁定病因。
二、解读四大基本检查，为治疗寻找依据
1、精液常规（男），应作为男性不孕症的常规检查。
检查时间一般要求禁欲3-7天不等，需行2～3次精液分析，获取基线数据。每次禁欲天数应尽可能一致。确诊复查最好在初次检查3个月后进行。因为精子的生成周期是三个月。如果肉眼可见精子少（无精子症或重度少精子症），应尽早进行复查。因为男方留取精液相对简单，在不孕症的检查项目中应为最先检查的内容。对于少精子患者，应根据精液浓度分度。
精液常规参考值
男性生育力的评估，并不仅仅是精液常规一项内容。低于标准下限的情况，虽然并不一定不生育，但是，应该作为进行不孕检查的一道门槛。
2、盆腔超声
它作为女性不孕患者常规检查，生殖中心大多都行经阴道超声。它能清楚地显示女性盆腔内部器官组织结构，与传统经腹部超声比较，有不用充盈膀胱的便利。作为不孕的检查项目，以生殖健康为目的的检查与一般的查体略有不同。一般体检的查体，主要是排除器质性病变。而以生殖健康为目的的查体，除了以上内容外，则更注重卵巢功能与生育力有关的内容。
盆腔超声检查内容
①子宫位置、大小和形态、肌层的结构、子宫内膜的厚度和分型；
②卵巢基础状态评估：卵巢的体积、双侧卵巢内2 mm～9mm直径的窦卵泡计数（AFC）、优势卵泡的直径。卵巢內异常回声及是否有包块；
③卵巢外有无异常回声，及其性质、形状、大小。
B超检查能为我们提示什么呢？（在月经来潮的2-5天检查）
①卵巢储备正常：双侧卵巢内窦卵泡总数≥9个且单侧卵泡卵泡均<12个；
②卵巢储备下降：双侧总窦卵泡计数＜5～7个;
③多囊卵巢综合症(PCOS)：一侧或双侧卵巢内直径2mm～9mm的卵泡数≥12个。
——具体诊断还需结合其他指标综合判断
3、基础内分泌血清基础内分泌激素检查可为女性生殖内分泌疾病的诊断提供依据。但是，涉及到某一种疾病，对内分泌指标需要进行综合分析，而不应对于单项，单次的检查结果轻率下结论。
基础内分泌测定项目
①雌二醇（E2）＞80pg/ml,提示卵巢功能减退可能；
②卵泡刺激素（FSH）: 15-25 U/L，提示早发性卵巢功能不全(POI)高危人群; >25 IU/L，提示POI；FSH＞40 IU/L，提示卵巢功能衰竭；
③黄体生成素（LH）: LH/FSH ≥ 2,提示多囊卵巢综合症可能；
④催乳素（PRL）≥25ng/dL,提示高催乳素血症;
⑤睾酮（T）:≥本实验室正常值上界,提示高雄激素血症；
⑥促甲状腺激素（TSH）:超出本实验室正常值上界,提示甲状腺功能存在异常；
⑦孕酮（P）：黄体中期3次抽血测得的P水平平均值< 15ng/mL，提示黄体功能不全。
⑧抗苗勒管激素(AMH) ＜ 1.1 μg/L提示卵巢储备功能下降。
4、输卵管通畅度的检查
输卵管的通畅性检查常用的有输卵管通液、子宫输卵管超声造影，Ｘ线下子宫输卵管造影和腹腔镜检查。阅片时应注意宫腔及腔壁形态；输卵管走行、形态、位置；以及盆腔内造影剂弥散情况。以子宫输卵管X线造影为例，此检查因操作简便、迅速，诊断准确率高，副作用低，在临床上应用广泛。
输卵管造影在检查中能通过显示屏幕动态观察子宫的形态，能发现输卵管近端或远端阻塞，了解输卵管走形情况，提示伞端粘连或输卵管周围粘连，还能通过造影拍X光片能留下永久性的图片资料，不论到哪个医院检查治疗，都可作为诊断依据。
作者：高芹，山东大学附属生殖医院生殖中心主任医师，部分图片源自网络，如有版权问题，请联系我删除，文章首发医来er趣公众号，欢迎关注和分享。
