导语
会阴撕裂是分娩时产道裂伤中常见的损伤。如果产妇分娩时引起的撕裂伤不能及时修补或未能成功修补，可导致大便失禁等症状，出现性交痛，使产妇精神压力加大并影响产后母乳喂养.
那么如何进行会阴裂伤的修补？如何选择缝线？如何预防？有哪些技巧？本文将逐一解答这个问题。
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2015 年英国皇家妇产科协会 (RCOG) 及国际尿控协会（ICI）采用会阴撕裂新标准，将会阴撕裂分为 4 度：
I 度裂伤：会阴部皮肤和 / 或阴道粘膜损伤；
II 度裂伤：有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤；
Ⅲ度裂伤：会阴损伤累及肛门括约肌复合体，又分为 3 个亚型；
- Ⅲa：肛门外括约肌（EAS）裂伤厚度 ≤ 50%，
- Ⅲb： EAS 裂伤厚度 ≥ 50%，
- Ⅲc：EAS 和肛门内括约肌（IAS）均受损；
Ⅳ度裂伤：内外括约肌及肛门直肠黏膜均发生损伤。
显性肛门括约肌损伤是指发生时临床即能诊断的肛门括约肌损伤，隐性肛门括约肌损伤是指没有临床表现但事后通过经直肠超声发现的肛门括约肌损伤，临床中应该重视分娩时隐性肛门括约肌损伤的诊断 [3]。
因此，临床医师应增强对会阴解剖结构及隐性肛门括约肌的认识，仔细评估肛门括约肌损伤的严重程度，减少临床检查漏诊。本文重点介绍 Ⅳ 度裂伤肛门括约肌损伤的修复术。
女性肛管及其周围结构的解剖
在肛门自控中起重要作用的两块肌肉是肛门括约肌和耻骨直肠肌，肛门括约肌包括肛门内、外括约肌；耻骨直肠肌是耻骨尾骨肌的中间部分，呈吊带状，是提肛肌整体的一部分。
肛门外括约肌的浅部和深部、直肠纵肌下部、肛门内括约肌、耻骨直肠肌共同围绕直肠与肛管的相交处形成肛直肠环，此环括约肛门的作用最强，若其完整性受损，则引起大便失禁。
IV 度会阴阴道裂伤修复术
III 度、IV 度会阴阴道裂伤手术的关键是严格清创，认清解剖关系，严格止血，勿留死腔。胎儿胎盘娩出，常规检查胎盘胎膜完整性后，若阴道口仍有持续鲜血流出，在排除子宫出血后，应常规行阴道宫颈检查，识别会阴阴道裂伤。一旦发现肛门括约肌损伤应即时进行修补。
患者在持续硬膜外麻醉或全麻下, 取膀胱截石位, 充分暴露撕裂部位，彻底清洁会阴黏膜及直肠两侧间隙，修整直肠，阴道及会阴破损边缘，电凝止血减少异物刺激。
裂口内松松塞入一条无菌纱布，用细圆针和 3-0 可吸收线间断内翻缝合直肠黏膜下及肌层组织（勿穿过直肠黏膜层），边缝合边退纱布，再间断内翻缝合直肠肌层及筋膜加固；用 Allis 钳夹两侧挛缩的肛门括约肌断端，尽可能完整拉出，用 7 号丝线相对间断缝合，再将两侧肛提肌相对缝合覆盖直肠壁上，建立会阴体；2-0 可吸收线间断缝合撕裂的阴道黏膜、会阴皮下组织，3-0 可吸收线行会阴皮肤皮内缝合；取出纱条，常规行直肠指检 [4]。
间断内翻缝合直肠前壁粘膜下及肌层组织[4]
2015 年 RCOG 指南给出了各类组织损伤修复的缝合方法
（1）肛门直肠粘膜：连续或间断缝合。
（2）肛门内括约肌：可分别采用间断缝合和褥式缝合法来避免与内层括约肌重叠。
（3）肛门外括约肌：外括约肌层完全撕裂，可选择重叠或端端连接法；外括约肌层部分撕裂（3a 或 3b），应用端端连接法。
OASIS 损伤修复应避免 8 字缝合，因为这种缝合法有止血作用，可能造成局部组织缺血。在损伤修复完成后，应检查直肠状况，以确保缝合线没有在无意中被缝入肛门直肠粘膜，如果缝到直肠黏膜，必须及时拆除。
如何选择缝线？
1. 相对于 PDS 缝线，3-0 薇乔线具有较少的刺激和不适感，被建议用于修复直肠粘膜。
2. 在修复肛门内或外括约肌的过程中，无论是单丝缝线（如 3-0 PDS）或现代编织缝线（如 2-0 薇乔线）具有相同的效果。
3. 同时建议修复肛门内括约肌过程中，应将外科结埋藏于会阴浅肌层，以达到减少线结和缝线向皮肤移动的风险的目的。
术后每日常规擦洗外阴两次，并于便后及时擦洗，保留导尿管 3～5 天，术后 5 天内进食少渣流质饮食。5 天后每日口服石蜡油 30 mL，连服 3～5 天，以软化、润滑大便，术后使用广谱抗菌药物，以降低产后感染和伤口裂伤的风险。对接受括约肌修复术的产妇产后 6～12 周应进行随访。
产科肛门括约肌损伤如何预防？
临床医生应告知产妇关于外阴切开术的保护作用的现有证据各方并不一致，还存在争议。
工具助产过程中应考虑使用会阴正中旁切开术，并确保会阴部扩张时从中线沿 60°角切开。在胎头着冠时，会阴保护具有保护会阴的作用。同时，在第二产程过程中轻微按压会阴也具有降低产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）发病风险的作用。
预后如何？
在分娩和损伤修复 12 个月后，60%～80% 的产妇其相应症状会逐渐消失。
这 8 条注意事项要分清
1. 找准肛门括约肌断端的位置是成功的关键，肛门括约肌断裂后两断端由于肌肉的回缩而致局部凹陷，用两鼠齿钳分别从两侧凹陷处钳夹肛门括约肌两断端，用两钳夹住对拢，食指伸人肛门试探括约肌收缩感，若有紧缩感即为找对括约肌断端，缝合后肛周皮肤恢复放射状结构。
2. 肛门内括约肌与肛门外括约肌深部相连，是直肠环形肌纤维的延续和增厚部位，在静止状态下对粪便的控制起着重要作用。为此，在肛门外括约肌修补处的稍上方，肛管与直肠交界处加固缝合 1～2 针很重要。
3. 修补创面既要求缝合组织具有足够厚度，又不能缝得太深而穿通肠壁。缝合完成后必须检查阴道口、阴道壁、会阴体、直肠壁、肛门形态、松紧度及有无缝线穿透等。一旦缝穿一定要拆除重新缝合，否则容易造成创口感染。
4. Ⅲ度、IV 度会阴裂伤破坏了会阴体的解剖结构，为了恢复解剖结构和肛门功能必须做到手术层次清楚，解剖对位准确，缝合不留间隙，以防创面内渗血、出血和感染发生。
5. 预防感染: 此种为有菌手术, 伤口容易感染裂开，术后应用广谱抗菌药物，降低产后感染和伤口裂伤的风险。
6. 术后及时锻炼盆底肌肉对恢复盆底功能具有积极意义。
7.再次妊娠时，预防性外阴切开术有无保护作用尚不明确，因此除非有临床指征，否则不必进行外阴切开术。
8.对于既往妊娠中发生过有症状的 OASIS、肛门内超声和/或测压提示异常的所有女性，再次妊娠时应考虑剖宫产分娩。
手把手教你阴道手术产
中国母胎医学、重庆围产联合和《中国实用妇科与产科杂志》微信平台共同发布 本文刊于 中国实用妇科与产科杂志 2016年8月 第32卷 第8期
阴道助产手术提供了一种手术操作，能使胎儿、孕妇迅速、安全地脱离危险。一次成功的阴道手术助产，可以避免剖宫产手术造成的子宫瘢痕和将来再次妊娠受到的影响，还可避免胎儿和脐带长时间受压造成的潜在缺氧危险。
产科医生的知识和技能直接决定着阴道助产手术的成败。本文就头先露阴道助产手术的手术指征、手术技巧、母儿并发症、手术方式的选择等问题进行讨论。
1.阴道手术产的适应证和禁忌证
头先露的阴道助产手术包括产钳助产术和胎头吸引助产术。正确实施低位和出口产钳或胎头吸引助产术，对母儿无明显不良结局，较之剖宫产手术快捷且损伤小，是处理第二产程不可替代的基本技能。
适应证：根据2015年美国妇产科医师学会（ACOG）临床处理指南，阴道助产手术目的是使母亲或胎儿快速、安全地经阴道分娩，主要适应证有以下几个方面：
（1）第二产程延长（根据新产程标准：初产妇为3 h，经产妇为2 h，对于实施分娩镇痛者，初产妇可以延长至4 h，经产妇则为3 h）：产程无进展，了解胎头与骨盆是否相称，阴道助产术可以纠正胎头不良姿势或协助胎头俯屈。
（2）胎儿因素：急性或潜在的胎儿窘迫，胎儿心率异常及羊水状况异常；胎头位置异常，持续性枕横位或枕后位需要进行胎头旋转。
（3）因为母体因素需要缩短第二产程，如孕妇合并心、肺、血管疾患或有产科疾病（重度子痫前期及子痫）需要减少第二产程的用力；分娩过程中疲惫或宫缩乏力，产程无进展；前次剖宫产后再次阴道分娩者，为减轻对子宫瘢痕的影响采用阴道助产术也是一个相对指征。
禁忌证：在某些情况下，需仔细考虑孕产妇和胎儿的相关风险，避免阴道手术助产。胎头未衔接、胎方位不清或明确的胎位异常（如额先露或除颏前位外的面先露）是绝对的禁忌证，另外还包括妊娠34周前的胎儿早产、胎儿骨软化（如成骨发育不全）、出血性疾病（如同种免疫性血小板减少症、血友病或血管性血友病）或怀疑头盆不称等。
有些因素是相对禁忌证，如巨大儿，可增加肩难产的风险。阴道助产术需要有经验的产科医生或者在其指导下完成，一旦阴道助产失败有进行紧急剖宫产的能力。
2. 阴道手术产术前评估
2.1 前提条件
（1）胎头必须衔接，无明显的头盆不称，胎头骨质部分最低点在S+3或以下，胎头无明显变形。
（2）宫口必须开全，阴道检查扪不到宫颈边缘。
（3）胎膜已破。
（4）先露部位是枕先露或顶先露，或是面先露的颏前位。
（5）胎儿存活。如果采用局部麻醉，要尽可能的保持阴道松弛。有专家建议在进行阴道手术助产时，最好有一位麻醉医生参加确保必要时能够给予适当的麻醉，如硬膜外导管给药、静脉麻醉和吸入麻醉等，但在大多数医疗单位未开展。
2.2 胎头位置的评估
对于胎头位置的评估临床检查具有高度的主观性和不准确性，其误差率在30%以上。位置的判断错误增加了手术的风险和母儿的发病率，临床评估胎头位置是处理第二产程的关键步骤。
临床检查：在耻骨联合上方扪不到胎头，阴道检查胎先露的骨质部分已达S+3，胎头颅骨无明显重叠，胎头无明显变形，其矢状缝已转至或接近骨盆出口前后径上，如果能摸到胎儿的耳缘，也是胎头达到盆底的一个标志。膜外导管给药、静脉麻醉和吸入麻醉等，但在大多数医疗单位未开展。
2.3 胎方位的评估
（1）腹部触诊：通过腹部触诊胎背还是胎儿肢体来判断胎方位。
（2）囟门和矢状缝：后囟由枕骨和两块顶骨构成，前囟由左右顶骨及旁边的额骨组成，左右顶骨间为矢状缝。如果无严重的胎头变形和骨缝重叠时可以根据所扪及的囟门是由3块颅骨组成的“三角形”抑或4块颅骨组成的“菱形“来判断胎儿的后囟和前囟。
（3）胎儿耳廓：通过判断耳廓和耳道的关系判断胎方位。
（4）目前，很多的研究支持在第二产程使用超声检查作为评估胎头位置和胎方位的金标准。可以将超声探头放置在母体腹部，先确定胎儿脊柱的位置，然后向耻骨联合方向移动来观察胎头，找到胎儿脑中线、枕骨部、丘脑、小脑等标志。
3.术前准备
孕妇和手术者的位置：母亲取截石位，臀部置于产床的边缘，产床的理想高度应位于术者的腰部水平，以便于术者在助产时用力（这符合人体运动工程学原理），并且允许有足够的操作空间，否则会增加会阴损伤的风险。
镇痛：常采用阴部神经阻滞麻醉，但是椎管内麻醉或硬膜外麻醉是理想的麻醉方法。
膀胱的管理：阴道助产手术前必须排空膀胱，在使用椎管内或硬膜外麻醉时，建议产后至少留置导尿管12 h。
与产妇和家属的沟通：沟通的重点在于分娩方式的选择，继续等待自然分娩、实施阴道助产手术或剖宫产。
从专业的角度给出最合理的解决方案，希望患者及家属理解与支持并共同承担风险与压力。沟通不畅是医疗纠纷的根源。正确指导产妇在宫缩时配合屏气用力，同时要确保有效的宫缩。
4.手术方法与技巧
产钳助产术：
（1）手术前检查产钳类型及锁扣，将两叶片外侧和术者手部充分润滑。
（2）再次明确胎方位，在宫缩间歇期放置产钳，左手持左叶钳柄，钳叶垂直向下，右手伸入胎头与阴道壁间作引导，产钳叶必须轻柔地沿右手掌慢慢地滑入，用阴道内的手指指引，准确放置在胎儿眼眶与耳朵之间的顶颞部，此时钳叶与钳柄在同一水平。同样，置右叶产钳与左侧对应的位置，使两叶扣合良好。
（3）检查矢状缝居中，后囟位于两钳叶中间、钳柄平面上一指宽，带有空隙的钳叶每一边均可触及一指宽的间隙。当检查提示放置不合适时需要重新评估，重新放置。
（4）牵引与宫缩同步，与孕妇自然向下用力配合，牵引力的方向必须沿骨盆轴，采用轴牵引的原理，逐渐增加牵引力。
（5）牵引不超过3次宫缩，否则应该卸掉产钳，重新评估。第2次尝试产钳不成功，则改用剖宫产终止妊娠，不主张改用胎头吸引助产。
胎头吸引助产术：
（1）手术前必须检查吸引器是否漏气。
（2）放置部位应该在胎头俯屈点上，该点位于矢状缝上3 cm，后囟的前面，该点的牵引力将带来倾势均匀的胎头最大俯屈。
（3）缓慢形成负压，负压可以增加到600mmHg（1mmHg=0.133kPa），胎头吸引器牵引的关键点在于牵引轴的方向与吸引杯一致，牵引时避免来回摇摆和扭转。
（4）持续负压吸引时间不宜过长，若牵引困难或者牵引时滑脱2次，应立即改用产钳助产术或剖宫产术。
胎头旋转：枕横位很少自然分娩，大多数要转成枕前位或枕后位。
（1）徒手旋转：在宫缩间歇期，手指进入阴道，放在后顶骨下面，手掌向上，拇指放在前顶骨上，胎头被俯屈，根据矢状缝与耻骨联合的关系选择最少的旋转度。旋转成功后手保持在阴道内的位置，鼓励孕妇随着宫缩向下屏气，观察胎头下降，或者放置产钳助产。徒手旋转胎头时最好能给予麻醉。
（2）产钳旋转：提倡先放置产钳前叶，产钳随阴道内手指指引从胎儿面部滑向耻骨支下，应该尽可能高的进入，放置准确后常可见少量羊水沿耻骨下方流出。后叶产钳去对合前叶产钳，边向下牵引边旋转，滑动锁扣至对合后再牵引。
限制性会阴切开术：
过去在阴道手术助产时常规做较大角度的会阴切开术，以减少会阴体肌肉和软组织的阻力，同时避免会阴严重裂伤和盆底过度伸展导致最终功能受损。
但是，越来越多的临床回顾性研究发现会阴切开术增加了会阴损伤，尤其是肛门括约肌的损伤；会阴切开术与严重会阴裂伤具有明显相关性，认为会阴切开术是会阴3度或4度裂伤的独立危险因素；会阴侧切术在产后会阴疼痛及性生活障碍发生率显著高于会阴1、2度撕裂，因此，会阴侧切术不应作为阴道手术助产的常规。
但是选择限制性会阴切开，需要充分评估胎儿大小、骨盆条件、会阴条件（包括会阴体的长度、组织弹性、有无水肿等）掌握会阴保护的技术，并且能够在分娩时正确判断会阴裂伤或直肠裂伤的风险。阴道手术助产时选择限制性会阴切开还需要更多的循证医学证据。
5. 母儿并发症
母亲的并发症：主要是软组织损伤，产钳助产比胎头负压吸引更常见，包括子宫、宫颈或阴道的撕裂伤；阴道壁血肿，向上可达阔韧带及腹膜后，向下可达会阴深部；膀胱、尿道的损伤，也可以有直肠的裂伤和随后发生的瘘。阴道手术助产是肛门括约肌损伤的危险因素，产钳助产者会阴3度或4度撕裂的风险增加6倍，胎头负压吸引助产则增加2倍。
胎儿并发症：产钳助产可引起新生儿面部暂时性擦伤、面神经麻痹、颅骨骨折、颅内出血、高胆红素血症和视网膜出血，严重的损伤较少见。胎头吸引术若使用不当，尤其是反复牵引，可能对胎儿造成严重损伤，主要有头皮擦伤、头颅血肿、帽状腱膜下血肿和颅内出血。
6. 阴道手术产方式的选择
随着剖宫产率的上升，器械助产尤其是产钳助产率急剧下降。2014年在美国的所有分娩中有3.2%是通过阴道助产术完成的，这其中产钳占0.57%，胎头吸引术为2.64%。在欧洲，器械助产率平均为7.5%。英国、美国和法国等国家多采用产钳助产，北欧的产科医生更习惯于用胎头负压吸引术。
比较产钳助产和胎头吸引助产，胎头吸引助产对产妇产道损伤较小，操作简单，易掌握，但助产操作时间长，需要产力配合，对胎儿头皮和颅骨的巨大牵引力易发生颅脑损伤，甚至导致严重的神经系统疾病；产钳放置于胎头两侧，牵引力可靠，助产时间短，能够迅速结束分娩，助产成功率高，但是产钳在牵拉过程中易损伤软产道，甚至造成严重的产道撕裂，要求手术医生经过一定的培训，具有丰富的手术经验，检查判断准确，产钳放置及牵引恰当。
两种阴道助产手术各有利弊，在临床工作中，选择何种器械助产，需要根据不同的临床环境，根据手术者的个人经验和培训情况进行选择。加强阴道助产技术培训，在阴道助产指征明确和条件具备的情况下选择阴道助产术可有效地降低剖宫产率，减少母婴并发症，促进自然分娩。
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